作为乙肝抗病毒治疗的讲究，核苷类抗乙肝病毒药物正在被患者广泛使用，然而选药、服药仅仅是治疗的开始，在服用过程中还有很多细节需要医患格外注意，忽视任何一个都可能影响最终治疗的效果。

   2006.03.29  5版  寻医问药:用药咨询     编辑：郑颖璠 作者:刘士敬

  　　目前我国已经批准上市的核苷类抗乙肝病毒药物有拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦三种，这三种药物都可作为乙肝抗病毒治疗的首选药物使用，它们的使用非常有讲究，否则可能导致治疗失败甚至病情加重，因此使用时一定要注意以下事项。

　　适用患者才能用

    无论是乙肝“大三阳”还是“小三阳”，只要乙肝病毒DNA阳性，血清转氨酶水平升高，核苷类抗病毒药物即可作为一线药物使用。相当一部分长期服用拉米夫定治疗乙肝的患者，出现了病毒变异和耐药，病情反复波动，此时应使用阿德福韦或恩替卡韦进行替换治疗。如果患者肝功正常，但是肝穿组织学检查提示肝脏组织仍有明显炎症者，也可以使用核苷类抗病毒药物治疗。核苷类抗病毒药物还可尝试用于代偿期或失代偿期的肝硬化患者（乙肝病毒复制指标阳性）的抗病毒治疗。乙肝病毒感染的肝移植患者也可使用核苷类抗病毒药物进行预防再感染治疗。

　　治疗前要先化验

    在服用药物治疗前需要进行一些检查，目的是全面衡量病情，以便决定使用何种药物和方案，也为疗程结束后疗效评判奠定基础。这些检查包括生化指标谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、白蛋白等；病毒学标志包括乙肝病毒e抗原、抗－HBe和乙肝病毒DNA的基线状态或水平；根据病情需要，检测血常规、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等。另外，有条件的在治疗前后可行肝组织学检查。

　　治疗过程中需定期监测

    由于疗程比较漫长，在治疗过程中对相关指标定期监测和随访，不仅可以评价疗效，而且能够提高患者的依从性。生化学指标应在治疗开始后每月测1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次；此外还要根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标。

　　换药应有确实依据

    无论治疗前是乙肝“大三阳”还是“小三阳”，假如治疗1年后仍可检测到乙肝病毒DNA，或乙肝病毒DNA下降小于2log10者，说明抗病毒效果不佳，应改用其他抗病毒药治疗（可先重叠用药1～3个月）。如果治疗时间过短或没有明确的检测结果支持，不能轻易认为药物无效而更换药物。此外对肝硬化或肝功能失代偿患者，不可轻易停药。

　　停药标准不易达到

    核苷类药物治疗的现实理想目标是乙肝病毒DNA转阴，乙肝病毒e抗原转阴并出现e抗体，肝功正常，如果这种疗效可以保持1年以上，可以认为获得持久应答，可停药观察。但是获得这样的疗效并不容易，如果达不到这样的疗效就不能轻易停药。核苷类抗病毒共有的一个弱点就是停药后的病情“反弹”，这种“反弹”多出现在停药后的1～3月之间，“反弹”的严重程度不一，有个别的可能十分严重，大部分肝功轻度或中度异常。切记：一旦使用核苷类抗病毒药物，千万不能擅自停药。                 解放军302医院博士刘士敬