北京大学第一医院 于岩岩
我国有慢性乙型肝炎(以下简称慢乙肝)患者3000万例以上,这些患者如未得到及时、有效的治疗,一段时间后可进展为肝硬化、肝癌,严重影响患者的生活质量,甚至导致死亡。抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键。目前,核苷(酸)类似物研发的进展较快,截至目前,国家食品药品监督管理局已批准拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定用于治疗慢乙肝。由于慢乙肝治疗具有长期性,因此需要临床医师更多地关注药物的安全性。正确选择核苷(酸)类似物,以便更好地发挥疗效和最大程度地减少不良反应。以下就核苷(酸)类似物安全性做一初步的总结。
治疗慢乙肝的核苷(酸)类似物作用机制
1. 拉米夫定为脱氧胞苷类似物,在细胞内磷酸化成为拉米夫定三磷酸盐,通过HBV 多聚酶嵌入病毒 DNA 中,导致DNA链合成中止,每日剂量100 mg。
2. 阿德福韦酯是单磷酸腺苷的无环磷酸化核苷酸类似物,在细胞磷酸化为有活性的阿德福韦二磷酸盐,发挥抑制HBV DNA多聚酶作用,每日剂量10 mg。
3. 恩替卡韦是鸟嘌呤核苷类似物,磷酸化为有活性的三磷酸盐,通过与HBV多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争抑制病毒多聚酶的启动、前基因组mRNA逆转录负链的形成和HBV DNA正链的合成,每日剂量0.5~1 mg。
4. 替比夫定是L型胸腺嘧啶核苷类似物,被细胞激酶磷酸化,转化为具有活性的三磷酸盐形式,通过与HBV DNA聚合酶的天然底物——胸腺嘧啶-5’-三磷酸盐竞争,抑制HBV DNA聚合酶活性,从而抑制HBV复制,每日剂量600 mg。
临床前研究的安全性资料
1. 对突变的影响
微生物致突变实验和体外细胞转化实验未显示拉米夫定的致突变活性,体外培养人淋巴细胞和小鼠淋巴瘤实验中显示有微弱的致突变活性。给予大鼠相当于人体60~70倍剂量的拉米夫定,未见明显的遗传毒性。阿德福韦酯在体外鼠淋巴细胞瘤的细胞实验中有致突变作用,在未经代谢活化的人外周血淋巴细胞体外实验中能诱导染色体畸变,但在小鼠微核实验以及鼠细菌回复突变实验中,未发现染色体断裂和致突变作用。人类淋巴细胞培养实验表明,恩替卡韦可致染色体断裂,但在其他基因突变实验和细胞转染及动物实验中,未发现恩替卡韦能诱导突变。替比夫定在体内和体外实验中均无致突变性,也未见致染色体断裂现象。
2. 对肿瘤发生的影响
拉米夫定剂量达到人临床用药水平的34倍(小鼠)和200倍(大鼠)时未表现出明显的致癌性。小鼠和大鼠经口给予相当于人治疗剂量的10倍和4倍阿德福韦酯时,未见致癌作用。在小鼠和大鼠实验中,当恩替卡韦剂量达到人体剂量的3~42倍时,小鼠的肺部腺瘤、脑胶质瘤、肝细胞腺瘤和皮肤纤维瘤的发生率增加,在其他动物如狗和猴实验中,无此现象,提示这些现象可能具有种属特异性。小鼠和大鼠经口给予替比夫定的长期致癌性研究表明,暴露剂量最高达到人体治疗剂量(600 mg/d)的14倍时,未发现致癌性。
3. 对生殖功能的影响及妊娠分级
大鼠和家兔分别经口给予拉米夫定,当剂量相当于人临床推荐剂量血药浓度的60倍时,未表现出明显的致畸作用。当家兔应用拉米夫定血药浓度与人临床推荐剂量的血药浓度接近时,早期胚胎死亡率升高;但在大鼠中未见此类现象发生。大鼠和家兔经口给予阿德福韦酯的剂量为人治疗剂量的23倍和40倍时,未见胚胎毒性和致畸作用。妊娠大鼠静脉注射阿德福韦酯剂量相当于人暴露量12倍时,未见对胚胎有不良影响;静脉注射剂量相当于人暴露量38倍时,可产生明显的母体毒性反应,并且胚胎毒性和胎鼠畸形发生率增加。恩替卡韦剂量达人体最高剂量28倍(大鼠)和212倍(家兔)时,未见胚胎和母体毒性;当母鼠的应用剂量相当于人体剂量3100倍时,观察到毒性作用。当替比夫定对妊娠大鼠和兔的应用剂量为每天1000 mg/kg,高出人体治疗剂量的6倍和37倍时,未观察到对胎仔有损害作用。
上述4种核苷(酸)类似物均可通过胎盘,并可通过哺乳动物的乳汁分泌。美国FDA药物妊娠分级由高到低分为A、B、C、D和X 5级。拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦均属于妊娠C级(动物研究显示对胎仔有危害),只有替比夫定属于B级(动物研究未发现对胎仔有危害)。
4. 对肾功能的影响
核苷(酸)类似物主要经肾脏排泄。动物实验表明,阿德福韦酯的肾毒性与剂量相关,当达到人治疗剂量的3~10倍时可引起肾毒性。
临床研究的安全性资料
1. 对肾功能的影响
在本身存在肾功能不全危险因素或有基础肾功能不全的患者中,长期使用阿德福韦酯可能引起肾毒性。阿德福韦酯Ⅲ期临床试验表明,有3%的慢性肝炎患者用药4~5年后出现肾脏病变,这种情况也见于12%的移植后患者和28%的失代偿肝硬化患者,可发生于用药后1年,但这些患者合并用药情况复杂,不一定与阿德福韦酯的应用相关。
2. 对肌酸激酶(CK)的影响
核苷(酸)类似物在治疗慢乙肝中会出现CK升高现象,拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定都有CK升高的报道。不同的临床研究结果显示,5%接受安慰剂和9%接受拉米夫定治疗患者的CK升高大于基线值7倍;7%接受安慰剂和阿德福韦酯治疗的患者CK升高大于正常值上限4倍;9%和3%接受替比夫定和拉米夫定治疗的患者CK升高大于正常值上限7倍。恩替卡韦的临床研究没有关于CK的数据发表。替比夫定研究中的CK升高仅限于骨骼肌同功酶(CK-MM),未发现心肌同功酶(CK-MB)和脑及平滑肌同功酶(CK-BB)。
CK升高可有多种原因,包括生理因素(过量运动)、病理因素(HBV感染、炎症性肌病、肌肉手术或损伤)、药物因素(他汀类药物)等。核苷(酸)类似物引起的大部分CK升高多无伴随症状,不需停药即可自行恢复。极少患者因CK升高而中断或中止治疗。
若发现患者CK升高,应首先分析CK升高的原因,注意休息和避免较重的体力劳动,同时避免使用其他可影响CK的药物。密切随访和监测患者,如果怀疑发生肌病应停药。极少数CK升高的患者被诊断为肌病,这些患者在停药后可恢复正常。
3. 乳酸性酸中毒和重度脂肪性肝肿大
核苷(酸)类似物与其他抗逆转录病毒药物联合使用治疗艾滋病时,可出现乳酸性酸中毒和脂肪性肝肿大,并且有致死性病例的报告。虽然单用核苷(酸)类似物治疗慢乙肝上述不良事件罕见,但仍应引起临床医师的注意。
临床应用中的安全性
1. 停药后加重
临床应用核苷(酸)类似物时,过早停药面临的最大安全性问题是病毒反弹所致原有疾病加重,甚至出现重型肝炎而导致死亡。因此,历来国内外慢乙肝防治指南(如美国肝病研究学会和中国指南)都十分重视停药问题,并有相应的停药标准,这些标准应该在临床实践中严格遵循。
2. 病毒变异和耐药
长期应用核苷(酸)类似物可出现与药物相关的耐药变异,如应用拉米夫定后出现M204I/V、A180V变异;在此基础上应用恩替卡韦可出现S202I、 M250V、V173L和A184G等位点的变异;应用阿德福韦酯可出现N236T、A181V变异;应用替比夫定可出现M204I变异。 变异后HBV DNA载量升高,生化反弹,病情可能因此加重。
讨论和小结
4种核苷(酸)类似物都具有较好的安全性。但临床医师在选择治疗药物时应注意不同药物的特点,留意可能与药物相关的不良反应,及时处理。
对于特殊人群如肾功能不全患者,应根据肌酐清除率调整药物剂量或给药间隔时间;对于妊娠妇女,应评估利益和风险,慎重处理。
当核苷(酸)类似物需要与其他药物联合应用时须注意药物间相互作用。临床研究表明,联用聚乙二醇干扰素和替比夫定会增加周围神经病变风险,因此二者联用时应关注患者临床表现,一旦发生应及时调整治疗方案。目前对周围神经病变的发生原因及机制尚不清楚,但在HBV感染的自然病程中或单用干扰素、拉米夫定、恩替卡韦和替比夫定时周围神经病均不常见。与药物相关的周围神经病变及时停药后多可恢复。
临床前研究发现,恩替卡韦有增加肿瘤发生的现象,因此美国FDA在批复恩替卡韦新药申请时,要求进行恩替卡韦上市后大规模、长期的临床观察,以进一步确认其长期用药的安全性。我们对此应当密切关注。
在临床应用核苷(酸)类似物时,不仅要考虑药物的有效性,还要考虑药物的安全性。药物安全性是临床实践中永恒的话题。