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[专家视角]几个纠结的乙肝问题,怎么办?

更新时间:2012-06-20 11:30    作者:admin    文章来源:未知 点击次数: 9383
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在南宁召开的第八届全国肝脏疾病临床学术大会上,特别设立有慢性乙型肝炎(CHB)难点、热点的学术专题讨论。2012年6月10日上午,由重庆医科大学附属第二医院任红教授主持,万谟彬教授、成军教授和窦晓光教授分别就CHB治疗期限、乙型肝炎病毒(HBV)cccDNA的调节机制、以及CHB急性发作时应治疗还是等待问题作了报告。

万谟彬:慢性乙型肝炎患者需要终身治疗吗?

上海第二军医大学长海医院感染科万谟彬教授介绍道,之所以探讨这一话题,是因为目前接受抗病毒治疗患者比例较低、长期治疗患者的依从性不高、患者担心终身治疗有害且经济压力较大。

是或否(YES or NO)

支持终身治疗的理由 ① 病毒难以清除:肝细胞内的HBV cccDNA不可能清除,血清HBV DNA水平难以被完全抑制,低水平病毒复制者停药后可复发;② 难以实现治疗终点:理想和满意终点的实现率分别为<10%和20%~50%,基本终点实现率随治疗时间的延长而升高;③ 终身治疗安全可行,目前有长达5年的临床研究数据和10年临床应用经验,并有内科病终身治疗的先例。

反对终身治疗的理由 ① 病毒可清除:长期免疫反应可达到免疫控制,病毒有生存期限,HBV cccDNA的耗竭期为14.5年;② 治疗终点已被公认:乙型肝炎表面抗原(HBsAg)消失逐年增加,乙型肝炎e抗原(HBeAg)发生血清学转换后的持续病毒学应答率高,HBV DNA抑制率随治疗时间延长而升高;③ 终身治疗药物安全性和长期治疗的依从性尚待评估,且治疗成本较高。

提出问题

万教授提出3个问题供大家在今后的临床工作中思考:您支持终身治疗吗?cccDNA是抗病毒指标吗?HBV DNA<2000 IU/ml的患者是否需要抗病毒治疗?

成军:HBV cccDNA的调节机制是什么?

临床意义

首都医科大学附属北京地坛医院成军教授指出,目前抗病毒治疗并不能解决CHB的全部问题。研究显示,HBeAg阳性患者的HBV cccDNA水平高于HBeAg阴性患者。HBV DNA总水平和HBV基因型不影响HBV cccDNA的检出。此外,丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平和肝组织炎性活性指标评分与血清HBV cccDNA水平无关。

在肝脏、外周血单核细胞和血清中可检出HBV cccDNA,在肾小球肾炎的肾脏组织中也可检测到HBV cccDNA,但在血清中的检测率很低。HBV cccDNA水平可作为抗病毒应答、肝移植患者再感染的指标,也可作为HBV再激活的预测指标。

影响因素

影响HBV cccDNA水平的因素包括病毒本身(如HBx抗原)和宿主因素(如白介素6、表皮生长因子、组蛋白等)。HBV cccDNA甲基化情况以及组蛋白乙酰化和去乙酰化是HBV cccDNA调控水平的重要因素。

药物干预

既往研究显示,干扰素(IFN)α可以抑制HBV在肝细胞癌中的复制以及cccDNA的转染,但多数学者认为IFN对cccDNA有间接抑制作用。另有研究表明,核苷(酸)类似物可降低HBV cccDNA水平,这类药物也发挥了间接的抑制作用。

研究方向

目前的RNA干扰技术,如靶向HBsAg,靶向HBV DNA某些保守序列、调控基因序列等有一定效果,但HBV cccDNA甲基化状态以及组蛋白的乙酰化和去乙酰化等是研究HBV cccDNA的重要课题。

窦晓光:CHB急性发作患者,等待还是治疗?

中国医科大学附属盛京医院窦晓光教授提出的问题是,对于CHB急性发作患者,应等待自发免疫清除,还是尽早开始抗病毒治疗?

适合等待的患者 特点年轻、首次发作、无失代偿和单纯ALT水平升高者。

适合尽早接受抗病毒治疗患者 特点 40岁以上、总胆红素水平升高,有明显肝纤维化、失代偿可能、肝癌家族史或人类免疫缺陷病毒/丙型肝炎病毒重叠感染。

尽早抗病毒治疗

益处:疗效好、易获得免疫抑制(HBeAg转换或HBsAg消失)、停药后复发率低。

不利之处: IFN治疗可能引发肝功能失代偿、药物不良反应、医疗支出增加问题且依从性差。

等待自发免疫清除

益处:患者生存率显著提高。

不利之处: 自发免疫控制比例较低,可逆转为HBeAg阴性CHB;发生免疫清除较晚,可能造成免疫损害,最终导致患者预后不良。

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