病毒性肝炎和肝病防治的突破及进展
——来自第11届病毒性肝炎和肝病国际研讨会的报道
解放军第三○二医院 王福生　张玲霞

２００３年４月６日至１０日，第１１届国际病毒性肝炎和肝病研讨会在澳大利亚悉尼市举行。本次会议反映了近３年来在病毒性肝炎基础和临床研究方面的重要进展和突破。

基础研究

■病毒和宿主细胞的相互作用

迄今研究ＨＣＶ的最大障碍仍然是缺乏有效的体外培养体系，缺乏小动物实验模型。洛克菲勒大学Ｒｉｃｅ等近来成功构建了ＨＣＶ亚基因复制子，并成功地将感染细胞筛选出来。值得重视的是，他们建立的体外细胞模型有利于深入研究ＨＣＶ遗传变异和生化代谢特点、ＨＣＶ对宿主细胞作用、抗ＨＣＶ药物的筛选和评价以及ＨＣＶ耐药性的产生机制。

■宿主抗病毒免疫应答的新进展

在慢性ＨＣＶ感染方面，利用黑猩猩作为研究模型，当黑猩猩体内９９％以上的ＣＤ８细胞或者ＣＤ４细胞缺失时，用１００倍的ＣＩＤ５０丙型肝炎病毒感染动物，可长时间维持病毒血症，而没有诱发机体的抗病毒作用，表明ＣＤ４和ＣＤ８淋巴细胞在机体抗病毒免疫应答中具有不可替代的作用。

近来，Ｃｈｉｓａｒｉ实验室在抗ＨＢＶ免疫学理论研究上又有新的突破。他们利用ＨＢＶ转基因小鼠模型，证实了病毒激活的ＣＴＬ、ＮＫ、ＮＫＴ和抗原呈递细胞除了杀伤病毒感染的细胞之外，都能产生炎症细胞因子（特别是ＩＦＮ－γ、ＩＦＮ－α／β和ＴＮＦ－α等），后者通过非溶解性机制激活细胞内两个重要的抗病毒途径，阻断ＨＢＶ感染。首先，细胞因子通过抑制病毒装配或加速ＨＢＶ复制所依赖的核衣壳颗粒降解；其次可以破坏病毒ＲＮＡ的稳定性，阻断病毒的生成途径。由此可见，上述免疫细胞通过细胞裂解和非细胞病变的两种机制共同发挥抗病毒效应。

■预防和治疗型疫苗以及新生物技术的应用

当前，针对ＨＣＶ基因特点设计了小分子干扰ＲＮＡ（ｓｉＲＮＡ），后者很可能发展成为新的抗病毒治疗药物。Ｗｉｌｓｏｎ等设计了６条ｓｉＲＮＡ，发现针对ＨＣＶ ＲＮＡ ＮＳ５ｂ区的ｓｉＲＮＡ６１８８和ｓｉＲＮＡ６３６７可以产生最大限度的抗病毒效果。而且ｓｉＲＮＡ也可以导致负链ＨＣＶ复制子ＲＮＡ水平下降，表明ＲＮＡ诱导的静默复合体ＲＩＳＣ也有降解ＨＣＶ复制的中间体即负链ＨＣＶ ＲＮＡ的作用。上述实验在体外条件下已经证明，在人类肝脏细胞中，ｓｉＲＮＡ介导的途径促进ＨＣＶ ＲＮＡ的降解，所以ｓｉＲＮＡ可能是治疗丙肝感染的有效方式，结合干扰素和利巴韦林治疗，可能导致慢性丙肝病毒从肝脏中清除。

■肝炎病毒演变和自然病程

现在认为，造成ＨＣＶ持续感染的主要因素是：（１）病毒逃脱了机体天然免疫应答的攻击，包括天然免疫功能低下和抑制干扰素的产生；（２）逃脱了机体特异性免疫应答的攻击，例如病毒基因变异逃脱体液免疫和细胞免疫反应，免疫效应细胞受损，特异性免疫应答反应功能低下和病毒对免疫系统的直接抑制作用；（３）病毒隐藏在免疫反应豁免的部位。

相比之下，目前对ＨＢＶ在体内的生活周期比较清楚。例如，在体内ＨＢＶ被清除的动力学变化的３个方面（如图１所示），（１）从循环的ＨＢＶ和阻止新的ＨＢＶ产生方面取得了很好的研究进展，（２）但是对ＨＢＶ“未感染”的肝细胞和“已感染”的肝细胞方面的内容了解有限，（３）特别是关于清除感染肝细胞的ｃｃｃＤＮＡ病毒库和肝外组织中病毒库方面的研究甚少，后者可能与机体的抗病毒免疫应答有很大的关系。

图1 慢性乙肝抗病毒治疗的病毒载量动态变化

临床治疗新进展

密歇根大学Ｌｏｋ作了关于“慢性病毒性肝炎治疗中能否彻底清除病毒”的精彩报告。她首先总结了清除体内病毒的好处：在停止治疗后，有效的反应仍然持续存在；病程进展将被阻止；已经产生的肝脏损害将会缓解，病毒复制将不再发生；病人之间、病人与社会之间的病毒传播会被阻断。Ｌｏｋ将病毒清除定义为：病毒从病人体内完全清除，而且要求检测方法标准化，能检测到１ 拷贝／ｍｌ的水平，要求血清中检测不出病毒基因能代表病毒从肝脏中清除。

应该指出，乙型肝炎和丙型肝炎属于两种不同的情形：第一、丙肝的病毒清除研究结果尚令人鼓舞，例如病毒载量检测方法已经标准化，应用新近推出的转录介导扩增（ＴＭＡ）方法敏感度可达到５～１０拷贝／ｍｌ，而且持续半年以上检测不出血清中ＨＣＶ ＲＮＡ，可表明病毒从肝脏中清除，一般随访８年以上９５％的病人表现出持续的病毒学反应（ＳＶＲ）。第二、乙肝的情况则不同，原因是：①目前ＨＢＶ ＤＮＡ检测敏感度可达１００～５００拷贝／ｍｌ，但方法尚未完全标准化；②在急性乙肝恢复１０年后产生表面抗原，其血清中还能检测到ＨＢＶ ＤＮＡ；③当血清中ＤＮＡ检测不出时，患者外周血和肝脏中还能检出ＨＢＶ ＤＮＡ；④在血清中长期检测不出ＨＢＶ ＤＮＡ时，ＨＢｓＡｇ和（或）ＨＢｅＡｇ还能被检出。

上述现象说明，ＨＢＶ感染后很少达到病毒完全清除，现在认为主要是下列原因所致：①ＨＢＶ在肝脏之外存在病毒库；②ＨＢＶ ＤＮＡ整合到人体基因组中；③病毒感染的肝细胞中可能存在许多病毒；④体内存在稳定的ｃｃｃＤＮＡ（ＨＢＶ转录中间体），后者对抗病毒治疗具有耐药性。临床上出现病毒耐药的指征通常是：短期内病毒载量增加显著（≥０．５ ｌｏｇ），血清ＡＬＴ增高、临床症状或体征恶化、在病毒聚合酶基因中确定了耐药的基因型；⑤慢性ＨＢＶ感染病人抗病毒免疫反应很弱或者受到严重损伤。目前，结合国际上临床上应用抗病毒方案，专家们一致认为，在药物抗病毒治疗到一定时间以后，应该进行免疫调节等方面的联合序贯治疗。

今后策略

就丙肝的治疗而言，今后研究的具体方向主要可能是：①在ＩＦＮ基础上研究ＩＦＮ样分子，对１型和４型ＨＣＶ更有效，副作用少，最好能口服；②核苷类似物（如利巴韦林）的应用，获得抗病毒和免疫调节作用；③应用蛋白酶（针对蛋白酶、解旋酶、聚合酶）抑制剂；④应用反义寡核苷酸、核酶、干扰素ＲＮＡ分子等；⑤建立联合免疫治疗的新方案。

乙肝治疗的研究方向是：①发展安全有效、毒副作用低、不易产生耐药性的药物；②开发有效的免疫学治疗方案，特别是将抗病毒药和免疫调节治疗联合应用，开展个体化和连续序贯治疗。

（ 责任编辑 郑桂香）