蚌埠医学院附属医院 李同度
世界卫生组织(WHO)癌症疼痛三阶梯治疗方案(以下简称《方案》)是一个药物治疗方案，经在一些发达国家进行临床观察，效果令人满意，只要按照该方案原则进行治疗，便可使90％以上的癌痛得到满意控制。在此基础上，WHO提出了“到2000年让癌症病人不痛”的奋斗目标。现在，《方案》已得到国际上的肯定，并被广泛接受，普遍承认药物治疗乃是癌症疼痛治疗的主要方式，并在越来越多的国家推广应用。WHO止痛阶梯的特点是：方法简单，采用的药物较少、价廉，但效果却很好。为了解除癌症患者的痛苦，迫切需要在我国大力推行《方案》。现将《方案》的主要内容作一简介，希望能有更多读者同情、关心癌痛患者，积极参与这项工作的推行。
一、疼痛评估疼痛评估是疼痛控制最关键的一步。治疗开始前必须对疼痛作详尽又全面的评估。通过评估，医师可以了解疼痛的原因、部位、程度、性质、是持续性还是间歇性以及减轻或加重因素，以此为依据选择适当药物，制定有效治疗方案。在了解病史的同时，还要观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特别精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗。这是全面评估的一个重要部分，如果不能发现存在的心理障碍，即使给以足量的止痛剂，其疼痛也很难得到满意解除。疼痛治疗开始后，应根据需要进行反复评估，以便观察治疗效果，将用药调整至最恰当剂量并及时发现痛因的改变。
二、癌症疼痛的原因大致是由癌症直接引起、与癌症相关、由癌症治疗引起和来自与癌症无关的并发症。但是癌痛患者的疼痛往往不只在一个部位，并可能由多种原因致痛。有调查显示，30％的癌痛患者有4个或更多部位的疼痛。在晚期癌症伴有疼痛的患者中，1/3只有1种原因的疼痛，1/3有2种原因引起的疼痛，另1/3有3种或更多原因的疼痛。
三、止痛药给药法WHO三阶梯癌痛治疗方法的基础是给药方法的“阶梯”概念，同时必须遵守5条基本原则：
1、口服给药在可能情况下，力争口服给药。此法方便、经济，既可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性。阿片类止痛药物有多种剂型，若患者不能口服，则可选用直肠或经皮的无创性给药途径。只有在以上方法不适合或无效时，再考虑肠道外给药途径。阿片类止痛剂口服给药时，吸收慢，峰值较低，不易产生药物依赖性。在美国，治疗慢性疼痛，口服给药占各种给药途径的80％左右。
2、按阶梯给药这是指止涌药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。如果不是重度疼痛，一般应首先选非阿片止痛药物(以阿司匹林为代表)，属于三级阶梯的第一级，用于轻至中度疼痛。如果达不到止痛或疼痛继续加剧，则升高到二级，用非阿片类药物加弱阿片类药物(以可待因为代表)。若疼痛仍不能控制或继续加剧，则应进入第三级，以用于中度到重度疼痛的强阿片类药物(以吗啡为代表)替换之，也可同时加用非阿片类药，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量。此外，对有特殊适应证的患者，如特殊性神经痫或有精神症状患者，均应加用辅助药物。
3、按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔4小时1次；而不是按需给药。这样可保证疼痛连续缓解。
4、个体化给药对麻醉yao品的敏感度，个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准剂量，凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。如以口服吗啡为例，共有效剂量范围为每4小时5-1000mg，故选用阿片类药物时，应从小剂量开始，逐步增加至患者感到疼痛被解除为止。
5、注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是使患者能获得最佳疗效而发生的不良反应却最小。
四、WHO推荐的基本止痛药物
1、非阿片类止痛药以阿司匹林为代表，可选用的药有对乙酰氨基酚(扑热息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、胆碱三水杨酸镁、萘普生和双氯芬酸等。
2、弱阿片类止痛药可待因为代表，可供选用的药有双氢可待因、右旋丙氧酚和由马朵等。
3、强阿片类止痛药吗啡为代表，可选用的药有二氢吗啡酮、普通阿片酊、羟考酮、左吗喃、美散痛和丁丙诺啡等。
4、辅助药物共有四类：(1)抗惊厥药，如卡马西平、丙戊酸。(2)抗抑郁药，如阿米替林、多塞平、丙帕明。(3)抗焦虑药，如地西泮、羟嗪、苯二氮类。(4)皮质类因醇，如泼尼松、地塞米松。
五、必须认清有关吗啡的几个问题，避免误导。
1、WHO推荐吗啡作为强阿片类药物代表，用以治疗癌症疼痛是因为：①吗啡在世界上大多数国家和地区均可以得到，且价格不贵。②研究较深，已能从多方面了解其特点，如药物动力学，不良反应已有吗啡解毒药——阿片受体拮抗剂纳络酮(naloxohe)。③起作用时间与半衰期相等。④可随时增加剂量。⑤可经多种途径给药，如口服，止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量。当不能口服时，可选用以下途径：经直肠给药、静脉点滴、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛网膜腔给药。
2、与使用阿片类药物有关的3个药理学现象：
①生理依赖(身体依赖)，药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。
②耐受性，特点是随着反复用药之后，其效果下降，作用时间也缩短，此时需要逐渐增加剂量或缩短给药间隔时间才能维持其治疗效果。生理依赖和耐受性乃是使用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的继续使用。
③心理依赖(精神依赖，亦即所谓“成瘾”)。这是一种反映心理异常的行为表现。患者不能自控地和不择手段地渴望得到药物，目的是为了取得“欣快感”。医师和患者常因过分担心“成瘾”而不敢用足所需止痛药剂量。实际上，多年来国际经验表明，用阿片类药物治疗癌痛，产生心理依赖者实屑罕见。porter曾报告称，在11882例患者中，只有4例发生精神依赖。Perry等研究的1万例中，无一例发生精神依赖。所以对用吗啡治疗癌痛能否产生精神依赖问题大可不必担心。陈旧观念必须转变，决不可将吸毒者的经验与癌症思者用吗啡治疗疼痛等同起来。国际上类似上面报告的资料很多，都是有力的证据。并且有学者报告称，疼痛本身就是吗啡对中枢神经作用的拮抗“剂”。
在过去这些年推动WHO三阶梯癌痛治疗方案工作中，笔者已发现，对用吗啡治疗疼痛会产生“成瘾”的畏惧感已在国内成为普遍的社会现象。每提到使用吗啡，除个别人外大都立即表现出一种异乎寻常的恐惧，不但群众是这样，医务人员、麻醉yao管理人员甚至药剂专业人员也大都如此。这可能与新中国成立后国家规定以哌替啶代替吗啡作为主要的常用麻醉止痛药有关，因为在我国解放前并未遇到这种现象，当时吗啡是最普通常用的止痛药，不论对急性或是慢性疼痛。再者，对用吗啡治疗癌痛缺乏经验或是不了解这方面信息也应是其原因之一。总而言之，对有痛和无痛患者必须区别对待。
3、吗啡的剂量大小问题。前面已经提到，对麻醉yao物的敏感度个体间差异很大，用药应从小剂量开始逐步调大直至疼痛得到满意控制，这也就是为什么在WHO三阶梯癌痛治疗方案中，强调要“个体化给药”的理由。为达到将癌症疼痛充分缓解的目的，所需吗啡剂量可不受限制。到目前为止，文献中尚无吗啡极量的报道。根据美国Sloan-Kettering癌症中心LeBe教授的经验，个别癌痛患者的1天静脉用吗啡量达到70g以上(3g/小时)。M.D.Anderson肿瘤中心Hill教授曾介绍，一位患尤文氏肉瘤而疼痛的思者，长期静脉注射二氢吗啡酮350mg/小时，合计每24小时为8400mg(约合吗啡60g)。这些实例又进一步证明，疼痛患者对吗啡止痛剂的耐受潜力决非无痛患者可比。一般药理学和药物手册中规定吗啡的每天极量为皮下注射60mg，口服100mg，这些资料必然也是使人不易接受治疗癌痛需用较大剂量吗啡的重要因素。
4、哌替啶(杜冷丁)不能代替吗啡用于治疗癌痛。呢替啶是1939年合成的一种强阿片药物，在它上市之前，吗啡是全世界最主要的急慢性疼痛治疗药物。以下将说明为什么哌替啶不可在癌痛治疗中完全代替吗啡。
哌替啶的止痛作为吗啡的1/8，对剧烈疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持2.5-3.5小时，吗啡为4-6小时，若要得到与每4小时注射吗啡10mg相等的止痛效果，就必须注射哌替啶100—150mg，每3小时1次。哌替啶在体内代谢成去甲哌替啶，具有中枢神经毒性作用，其止痛效能为哌替啶的一半，而其神经毒性作用却是哌替啶的2倍，而半衰期又是哌替啶的10倍左右，因此，大剂量重复使用或连续输注必然造成去甲哌替啶蓄积，促使出现神经中毒症状，如震颤、抽搐、肌阵孪和癫痫发作。故哌替啶可用于短时的急性疼痛，对需要长期连续应用止痛剂的慢性疼痛或癌症疼痛应属禁忌。
为了认真实施WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，提高我国癌痛控制水平，解除广大癌症患者的痛苦，提高其生存质量，卫生行政和医疗部门，以及医务工作者均应从关心癌症患者出发，加大宣传力度，制定必要制度，采取有效措施，力争尽快在我国推行WHO三阶梯癌症疼痛治疗方法。更新观念和加强癌痛治疗教育在这里是两个关键性问题。后者包括专业教育和公众教育，使专业人员充分认识控制癌痛的重要意义，对疼痛有较深了解，能掌握癌症疼痛控制技术；同时，使患者相信癌痛是完全可以控制的。广大医务人员迫切需要彻底摒弃对于癌痛治疗方面陈旧的观念、认识和“担心”，为解除癌痛做出贡献。