中国人民解放军空军总医院肿瘤放疗科     李平 夏廷毅
 
    在原发性肝癌的治疗中,常规放疗因照射技术条件所限,不能提高肿瘤局部剂量而使疗效受到限制。肝脏耐受性与未照射的肝组织体积呈正相关,减少受照射体积能明显提高其耐受剂量。

     全身γ刀技术通过旋转锥面聚焦方式将30个钴-60放射源、8500 Ci的能量聚焦于一点,形成一个围绕焦点的高峰剂量区,通过三种不同孔径的准直器引导出直径不同的焦点剂量,通过单个或多个焦点剂量的拟合来治疗1~10 cm左右的肿瘤,使其内获得高剂量照射,同时减少其周围正常组织剂量和受照射体积,来有效保护正常组织,从而达到高疗效、低损伤的治疗目的。   

    治疗方法

     用体位固定床和真空负压袋固定患者体位,根据其病变位置采用仰卧位或俯卧位,平静呼吸状态下行增强CT扫描,体表标记重复摆位点,CT图像可经网络传输到计划系统,勾画出大体肿瘤靶区(GTV)、计划靶区(PTV)及邻近重要器官(如胃、十二指肠、肾脏和脊髓等)。

     根据肿瘤大小采用单靶点或多靶点照射,以50%剂量线覆盖PTV 100%,70%剂量线覆盖GTV 80%以上为计划要求。50%剂量线为处方剂量线,根据肿瘤大小、部位及肝功能等情况给予靶区处方剂量3~5 Gy/次,5次/周,2~3周内完成。PTV边缘总剂量为40~51 Gy,GTV边缘 60~70 Gy,肿瘤中心为80~102 Gy。治疗中配合保肝及对症支持治疗,病变邻近胃肠道者配合应用胃肠黏膜保护剂。 

    疗效评价方法

     治疗后1、3、6、12个月时行CT、MRI、PET、甲胎蛋白(AFP)、肝功能及血常规等复查。评价标准为WHO实体瘤近期疗效评价标准,即完全缓解(CR,肿瘤完全消失);部分缓解(PR,肿瘤缩小50%以上);无变化(NC,肿块缩小不及50%或增大未超过25%);进展(PD,一个或多个病变增大25%以上或出现新病变)。放射损伤按RTOG急性放射损伤标准分级。   

    临床结果

     采用全身γ刀技术治疗123例不能手术的Ⅰ~Ⅲ期原发性肝癌,原发灶CR率为25.7%,总有效率为81.1%。Ⅰ/Ⅱ期患者中位生存期为36个月,1、2、3年总生存(OS)率分别为82.2%、79.0%和49.6%;Ⅲ期中位生存期为15个月,1、2、3年OS率分别为58.7%、23.9%和23.9%。Ⅰ/Ⅱ期和Ⅲ期的1、2年生存率差异有显著性。Ⅰ/Ⅱ期先行经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)后再行γ刀治疗的1、2、3年生存率均为100%。

     治疗前的肝功能状态对生存率有显著影响。Child-Pugh A级、不能手术的Ⅰ/Ⅱ期患者1、2、3年生存率分别为90.3%、85.6%和58.3%,而Child-Pugh B级患者分别为71.3%、71.3%和35.7%,而Child-Pugh C级则分别为50%、0和0。其中A级和C级的生存率差异有显著性。

     治疗期间,Ⅰ~Ⅱ级急性胃肠反应发生率为33.8%,Ⅲ级为0.7%;Ⅰ级血像下降反应为21.6%,Ⅱ级为8.7%,Ⅲ级为0.7%,经升血、对症处理后均能按计划完成治疗。治疗期间配合保肝治疗,未出现肝功能损害。   

     我国独创的、具有完全自主知识产权的全身γ刀技术具有较大的剂量聚焦优势,可延长不能手术的Ⅰ/Ⅱ期及Ⅲ期肝癌的生存期,值得进一步深入研究和推广应用