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肝癌综合治疗之放疗策略

更新时间:2013年11月18日14:23:00    作者:战胜乙肝网    文章来源:医师报
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【专家视点】肝癌综合治疗之放疗策略

作者  复旦大学附属中山医院放疗科 曾昭冲

  2011年《中国肝癌分期与治疗指南》明确推荐,中晚期肝癌患者需接受放疗。研究显示,在不能手术切除但局限于肝内的肝癌介入治疗碘油沉积不佳、伴有门静脉和(或)下腔静脉癌栓、伴淋巴结转移的肝癌患者,接受外放疗可使中位生存期延长 4~6 个月;对于出现肾上腺转移、骨或软组织转移的肝癌患者,接受外放疗可使转移灶缩小、症状缓解,外放疗对肺或脑转移也有效。

  目前各期肝癌放疗临床报道的循证医学证据级别均不高,但鉴于其他治疗手段也未有更高级别循证医学证据或显示更好疗效。尽管放疗对肝癌仍起姑息作用,但应充分考虑其潜在益处。

  1 早期肝癌放疗获益尚不明确

  目前各国的原发性肝癌诊治指南均推荐,早期肝癌患者应接受肿瘤切除、肝移植,肿瘤小于3 cm 者行无水酒精注射或射频消融。这些治疗方法的 5 年生存率为 50%~80%。不宜手术切除者可采用介入栓塞化疗。

  立体定向放疗能精确照射到肿瘤,正常组织受到的放射损伤小。接受立体定向放疗的肝癌患者,3 年生存率约为60%,5年生存率资料目前缺乏,而且相关临床报道病例数少,均为不宜手术的患者,故确切收益还需进一步临床研究。

  2 中晚期肝癌放疗收益彰显

  不能切除的局限性肝癌:介入联合放疗可弥补单纯介入不足

  对肿块最大直径 >5 cm 的肝癌患者,介入栓塞化疗很难使肿块完全缺血、坏死。临床也观察到,肿块越大者介入栓塞化疗效果越不理想。这是由于大的肝内肿块存有肝动脉与门静脉的双重血供,介入栓塞化疗即使完全栓塞肿瘤动脉,门静脉血供仍存,残留的肿瘤细胞成为日后复发、转移的根源。因此,介入栓塞化疗结合放疗,可弥补单纯介入治疗的不足。

  作者团队的回顾性资料显示,联合放疗患者的中位生存期为 25 个月,较单纯介入治疗患者生存期长,差异有统计学意义。国内外也有大量相似的报道,2年生存率为 50%~60%。

  伴门静脉 / 下腔静脉癌栓:放疗能延长生存

  伴有癌栓的肝癌患者预后很差,如未加治疗,中位生存时间仅为 2.4~2.7 个月。

  作者所在医院报道的研究显示,121 例癌栓患者接受外放疗,1 年生存率为 34.4%,中位生存期 8.9 个月;同期非放疗对照组 1 年生存率为 11.4%,中位生存期为 4 个月。

  据韩国学者报告,门静脉癌栓患者接受放疗的中位生存期为 11.6 个月。日本学者报道,门静脉癌栓患者接受放疗的中位生存期 10 个月。

  我国台湾学者报道,门静脉癌栓患者服用索拉非尼者和安慰剂后,中位生存期分别为5.6 和 4.1 个月。

  腹腔淋巴结转移:放疗减少淋巴结压迫相关死亡

  肝癌患者一旦出现淋巴结转移,大部分将失去手术机会,且介入、局部无水酒精注射和射频治疗均不适宜。

  作者所在医院报道,62 例肝癌伴淋巴结转移患者接受外放疗,同一时期另 63 例未接受外放疗;放疗组、非放疗组中位生存期分别为 9.4 个月和 3.3 个月,1 年生存率分别为 42.1% 和3.4%,2年生存率为19.9%和0%,差异均具统计学意义。43.5% 非放疗组患者死于淋巴结肿大相关并发症,而放疗组仅 8%,外放疗可降低淋巴结压迫病死率。

  韩国和日本学者报道,肝癌伴淋巴结转移患者中位生存期为 10~13 个月。

  肾上腺转移:放疗能缩小转移灶

  肝癌伴肾上腺转移的最佳治疗方案仍然不确切。一些个例报道尝试手术、介入栓塞化疗、瘤内射频消融或外放射治疗肝癌肾上腺转移。

  肝癌伴肾上腺转移常同时并发肝内肿瘤无法切除病灶、癌栓、淋巴结转移、骨或肺部等远处转移,这些情况都不适合手术切除肾上腺转移灶。从理论角度看,经动脉介入栓塞化疗有效,因为肾上腺病灶和肝癌一样,血供丰富。但是经导管对肾上腺动脉或肾上腺转移灶的供应血管栓塞,在解剖学上比较困难,实际上通过血管介入难以实施。

  作者所在医院利用放疗技术治疗 55 例不能手术切除的肝癌伴肾上腺转移患者,治疗后中位生存期达 13.6 个月。

  骨转移:放疗能明显缓解症状

  肝癌伴骨转移的治疗包括外科手术、内外放射治疗、氯膦酸二钠(骨膦)和止痛药物对症处理,究竟哪一种治疗最合理?目前仍无法回答这一问题。其实,骨转移放疗可姑息止痛、治疗费用少、疗效确切,已得到广泛接受。

  肝癌伴骨转移放疗的目的为缓解症状。作者所在医院的资料显示,肝癌伴骨转移经放疗的疼痛缓解率为 98.7%,患者中位生存期为 7.4 个月,但没有证据肯定外放疗可延长患者生存期。

  其他部位转移灶:放疗能稳定病情

  肺转移 肺是肝癌的最常见转移部位。绝大部分肝癌肺转移是多发性,且病灶进展比原发灶明显缓慢,不到 20% 肝细胞癌肺转移患者死亡由肺内病灶导致。

  作者所在医院报道,对13 例肝癌伴肺转移患者行普通加速器进行适形放疗,患者2 年生存率为 70%。螺旋断层放疗的出现使肺转移灶放疗得以实现。

  韩国学者报道,对 42 例肝癌患者(共有 152 个肝内或肝外病灶,其中肺转移灶占 68.4%) 用螺旋断层放疗机进行放疗,放疗剂量为30~57.6Gy/10Fx,肺内病灶完全缓解率为 26.3%,中位生存期为12.3 个月。而用索拉非尼和安慰剂治疗,患者中位生存期仅5.6 个月和 4.2 个月。

  皮下或软组织转移 临床上常可以见到肝癌伴皮下或软组织转移灶患者。我国台湾长庚医院报道,18227 人次接受肝内肿瘤无水酒精注射或活检,39 例出现皮下肿瘤种植;通过放疗,43.6%(17/39)种植灶明显缩小,其余患者肿块稳定,无肿瘤进展病例。

  脑转移 放疗是所有脑转移癌的主要治疗手段。由于肝细胞癌属于血供丰富型肿瘤,一旦出现脑转移,丰富的血供可使凝血功能差的肝癌患者雪上加霜。脑转移灶常伴瘤卒中,一旦发现肝癌脑转移,必须刻不容缓地安排患者接受放疗。

  韩国学者报道,肝癌伴脑转移发生率为0.9%(62/6919),中位生存期只有 6.8 周,颅内病灶手术 + 术后全颅放疗、单纯放射治疗 / 手术、不治疗患者的中位生存期分别为 33.6 周、10周、2周,差别显著。

  3 放疗技术选择

  目前二维放射治疗已成为历史,三维适形放疗已经普及。由于肝脏的呼吸运动,C 型臂加速器调强放疗应用于肝癌仍存在诸多不确定性。肝癌的立体定向放疗已有不少报道,前提是肿瘤小、单发病灶、足够体积的正常肝。螺旋断层放疗的优点是适用于多靶区,结合使用四维 CT 可以取得类似调强的效果。

  三维适形放疗 三维适形放射治疗中晚期肝癌的应用剂量很难超过常规分割剂量66Gy。由于正常肝对射线的耐受量低,肝内肿瘤大或者肝功能差者,放疗剂量只能控制在50Gy 左右。因此,三维适形放疗对中晚期肝癌患者,只能起姑息作用。

  螺旋断层放疗 螺旋断层放疗最大的优点是可同时照射多靶区,相比常规放疗和常规调强,可实现适形度很高的剂量分布,治疗范围大。

  韩国学者报道,对同时存在肝内和肝外病灶(肺、肾上腺、软组织转移),平均 3.5个病灶,可用螺旋断层放疗;患者中位生存期为 12.3 个月,受放疗病灶 1 年内局部控制率为 79%,且没有Ⅳ级不良反应。

  作者所在医院用螺旋断层放射治疗肝癌的病例,可以同时针对癌栓、肝内原发灶放疗,提高放疗剂量,患者无明显不良反应,从而达到根治性放疗目的。螺旋断层放疗可使一部分肝癌患者从姑息放疗走向根治性放疗。

  质子束 质子束由于特殊深度剂量分布的博拉格峰,在肿瘤内剂量分布均一,肿瘤后方剂量几乎为零,肿瘤前方剂量低于光子。而且,博拉格峰的位置呈能量依赖性,能够精确地调整到靶位置。

  目前用质子治疗肝癌报道最多的是日本,最近报道53 例 肝 门 区 肝 癌 患 者 接 受72.6Gy/22Fx 的放疗,患者3年生存率为 45.1%,没有Ⅱ级或以上的远期不良反应。

  结语

  放疗是肝癌综合治疗的重要组成,必须根据肿瘤特征而定。目前,仅对中晚期肝细胞癌患者才推荐外放疗作为综合治疗的一部分,估计 2/3 肝癌患者在病程的某一阶段需行放疗。随着放疗设备的进步,更多的放疗手段可以选择,从事肝癌治疗的医生必须充分认识放疗可能的益处,更准确地选择患者,才能使放疗能发挥应有的优势。

Tags:肝癌,放疗,综合治疗  
责任编辑:战胜乙肝网

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