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慢性乙肝长期抗病毒治疗的必要性和可行性

更新时间:2007年01月17日10:00:24    作者:战胜乙肝网    文章来源:战胜乙肝网
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慢性乙型肝炎长期抗病毒治疗的必要性和可行性

王勤环  北京大学第一医院
  
  临床实践证实,慢乙肝的抗乙肝病毒(HBV)治疗是遏制病情发展、降低肝硬化、肝癌发生的危险性、延长病人生命、提高病人生活质量的重要措施。抗HBV药物目前较公认有一定疗效的有干扰素及核苷类似物,但疗效皆不理想,治疗应答率尤其持续应答率低,治疗后易反跳(指尚未停药,病毒和/或ALT又升高)或复发(指停药后病毒和/或ALT又升高),其中重要原因是这些药物仅抑制病毒复制,尚无完全清除病毒的治疗方法。且有的药物有较严重的毒副作用,药物价格较昂贵,加之须长疗程用药,很多病人无能力承受。另外,由于对治疗重要性的认识不足,因而目前多数慢乙肝病人未能合理的进行抗HBV治疗。近年来,美国、欧洲、亚太地区肝病学会陆续发表了对慢性HBV感染抗HBV治疗的共识和指南,我国的相关指南近日亦即将公布,使其治疗更加规范。为提高抗HBV的疗效,应如何合理的进行抗病毒治疗,包括抗病毒药如何选择、单独用、联合应用、序贯用,如何合理选择联合或序贯治疗用药剂量及疗程等,均存在一些问题。近年来临床观察发现长疗程的抗HBV治疗,可提高抗病毒疗效,甚至可达到HBsAg的转换,达到治愈的目的。因而长疗程抗病毒治疗的必要性及可行性成为人们关注的问题。

  研究认为目前抗HBV治疗疗效不佳,抗HBV药物仅能抑制病毒复制,而不能清除体内的HBV。其原因有病毒因素和宿主因素,宿主因素主要是慢性HBV携带者免疫功能低下甚至处于免疫耐受状态,可长期与HBV和平共处,造成HBV持续感染状态,甚至造成病变进展。病毒因素一方面与HBV本身特殊的复制方式有关。HBV进入宿主肝细胞核内,形成环状DNA(cccDNA),为HBV复制的原始模板,是HBV持续复制和抗病毒治疗后复发的根本原因。目前认为有效的抗病毒药对此作用均极微,难以将其从体内清除。虽然人们已认识到此问题,但仍未能发现能影响HBVccc的有效药物。为此目前惟一可能有效的方法是长期、持续的抑制HBV的复制,使HBVcccDNA库不能补充且逐渐耗竭。此外,我国感染的HBV基因型多为B或C型,且C型更多,而C型病人临床表现更严重,HBV变异率更高,感染后免疫清除期长,抗HBV应答率亦较低,抗HBV治疗药物剂量要求更大,疗程更长。为此认为长疗程治疗非常必要。

  长期抗HBV治疗是否可行,报道的临床观察发现长疗程治疗不仅疗效更佳,且安全。虽然病例数很少,但亦给人们很大鼓舞。1996年报告20例心脏移植的免疫功能低下的慢乙肝病人(其中16例已有肝纤维化或肝硬化),单独或长期交替应用法昔洛韦、拉米夫定及阿德福韦治疗8年的结果,14例病情稳定,肝功能正常。这些病人中有10例连续肝活检,证实严重肝纤维化逆转。这项研究认为心脏移植的慢乙肝病人长期抗病毒治疗安全、有效。韩国的一个前瞻性研究发现,长期应用拉米夫定治疗,可提高HBeAg血清学转换的持久性。61例慢乙肝病人(其中17例肝硬化)拉米夫定治疗达到HBeAg血清学转换仍继续治疗,疗程24个月以上(25~59个月),停药后随访发现,6月、1年、2年的累积复发率为15%、21%、31%,明显低于治疗短程的复发率(阴转后治疗2个月,停药后1年的复发率为64%;继续治疗1年,停药后3、6个月的累积复发率为21%、50%)。认为拉米夫定治疗至HBV消失后,继续长期用药,可提高停药后HBeAg转换的稳定性。日本报告了20例非肝硬化的慢性乙型肝炎病人,用拉米夫定治疗1年以上, 随访期8.5年,这20例病人在最后一次随访时,HBeAg和HBVDNA的阴转率及ALT复常率都达到或超过了80%。法国报告60例拉米夫定治疗后耐药的慢乙肝病人,联合应用阿德福韦治疗,治疗22周后,发现肝内HBVDNA 、cccDNA及表达HBV抗原的肝细胞数量均明显降低;肝组织检查肝纤维化情况均有改善。停药后随访至少3个月无复发。

  临床上认为发现HBV感染后,尽早抗病毒治疗,一方面感染时间短,可能疗效好,另外亦有可能清除病毒达到治愈的目的。有的研究指出,如在50岁前清除HBV,可能降低肝硬化相关并发症及肝癌发生的危险性。在上述长期应用核苷类药物抗病毒治疗过程中,未发现药物明显的毒副作用。所以,慢性HBV感染长期抗病毒治疗从理论上和实践上是必要的和可行的。

Tags:抗病毒,必要性,可行性  
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