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把握初治 放眼全局-关于慢性乙肝治疗成本的思考

更新时间:2009年04月07日14:25:54    作者:战胜乙肝网    文章来源:中国医学论坛报
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把握初治 放眼全局--关于慢性乙肝治疗成本的思考

上海复旦大学华山医院     翁心华

    根据世界卫生组织(WHO)的流行病学数据,在世界范围内约20亿人有感染过乙肝病毒(HBV)的证据,其中3亿~4亿为慢性HBV 感染者,据估计每年约有60万HBV 感染者死于肝硬化或肝细胞癌。约75%的HBV感染者分布在亚太地区各国家。因此,乙型肝炎已成为亚太地区一个严重影响健康和增加经济负担的疾病。

    在亚太地区,临床医生在确定抗HBV治疗方案时,常常会考虑患者的经济负担,那么,如何更加客观、全面地进行评价是非常关键的。

    整体客观地认识乙肝治疗中的经济学评价

    慢性疾病治疗过程中的经济学评价应包括三个组成部分:成本、有效性、价值判断。

    首先,成本包括直接成本、间接成本和无形的成本。直接成本包括医药成本和非医药成本(如交通费);间接成本指在控制疾病发展中其他的花费;无形的成本则指患者本身忍受的痛苦等。

    其次,有效性指药物疗效(试验数据所体现)与临床实践中的实际效果,可通过统计生存率、预防疾病发生癌变等检测获得,还要考虑一些不确定因素。

    最后,价值判定是指药物的成本不应该被分离地评价,而应该结合该药所带来的长期临床获益进行评价。

    因此,医生、医药费支付者、患者和社会共同关注的是一项治疗方案的成本效益,而这常取决于评判者的观点和他所引用的资料(表1)。

    具体到慢性乙肝患者的抗病毒治疗,其经济学评价受治疗复杂性的影响。慢性乙肝治疗的复杂是由疾病本身的复杂性所致,当医生面对一例慢性乙肝患者时,他必须考虑患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平、HBV DNA水平、是否存在肝硬化及其他疾病、是否应先进行肝组织学活检,然后再决定是否进行治疗、是否延长疗程的决策,以尽量避免引起耐药以及发生耐药后再进行“挽救”等。

    综上可见,评价慢性乙肝治疗成本,必须关注整体治疗费用,即关注从患者就诊到真正控制病毒复制这一全局的花费,单纯从局部来看是片面的。

    表1 成本效益通常取决于评判者的观点及其引用资料

评判者 基本关注点 费用方面的考量
医师 具体单个患者的获益 具体单个患者的获益
支付者
(医保管理者)
医保范围内的全体患者 财政责任
患者 自我获益 需要自付的费用
社会 所有社会成员的获益 对有限财政预算的
不同方面的需求

   初治方案直接影响治疗成本

    众所周知,慢性乙肝治疗的最终目标是预防肝脏疾病进展为肝硬化、肝衰竭及肝癌。事实上,慢性乙肝的治疗成本确实是随肝脏疾病加重而增高,所以,控制慢性乙肝的治疗成本,与其治疗最终目标是一致的。

    为了使慢性乙肝患者获得有效的治疗, 治疗药物应具有的特点有:① 强效病毒抑制, 降低病毒复制至尽可能的最低水平并长期维持这一水平;② 具有高基因屏障,可有效避免耐药发生。

    基于这种选择是因为:病毒在复制过程中,会出现病毒突变株,其中一些耐药株在抗病毒药物的选择压力下被选择出来。当药物抑制病毒完全时,一方面药物敏感株被最大限度地抑制,另一方面,病毒突变株产生的可能很小,因此耐药株被选择出来的可能性降至最低。当抑制病毒不完全时,病毒还在复制使耐药突变的可能性增加。

    在治疗过程,一旦发生病毒耐药,患者一般接受加药或换药的治疗方案调整,延长治疗时间,同时增加了疾病监测成本,还增加了疾病进展的风险。并且,发生病毒耐药后通常会出现病毒学突破、ALT上升或ALT复燃,进而使肝脏疾病进展,有可能发生肝脏功能失代偿或肝细胞癌,且耐药变异可能长期存在,这限制了后续治疗的选择,导致后续治疗方案更加昂贵。

    因此,从整体来看,在治疗之初,不考虑耐药而选择价格便宜的药物,是不完全符合治疗经济学评价原则的。

    在选择抗HBV治疗方案时,首先应考虑采用强效抑制病毒的药物,使病毒复制降至极低水平,从而避免病毒耐药变异。其次,应考虑具有高基因屏障的药物,不仅可达到最大程度病毒复制抑制,使耐药发生降至最低,还可避免病毒抑制不完全导致耐药变异株被选择出来。

    尽可能减少病毒耐药的发生,这样才可最大程度地得到抗病毒治疗的获益。比较选择核苷类药物进行抗HBV初治的效果,接受恩替卡韦治疗者的基因型耐药发生率远低于拉米夫定、阿德福韦和替比夫定,随访至第5年,其累计耐药发生率仍仅1.2%(图1)。

    图1 核苷初治患者的恩替卡韦基因型耐药发生率


    图2 即使不包括药物成本,管理耐药也很昂贵

    

发生病毒耐药势必增加经济成本

    一项在4个亚洲国家或地区进行的调查性研究中,研究者对575位随机选择的肝病学家采用预先设计的问卷进行面对面的访谈,以评价耐药管理及其对乙肝治疗费用的影响。结果显示,对于已发生耐药的患者,其第一年耐药导致的不包括药费的直接医药成本(门诊及住院的实验室检测费、专家门诊费等)就在329~709美元之间(图2),这表明,一旦发生耐药,即使不包括药物成本,管理耐药也很昂贵。

    并且,在不同亚洲国家,耐药确证技术存在很大差异,DNA检测是发现耐药最常用的方法。长期以来,在亚太地区,HBV DNA水平反弹一直被作为检测发生耐药的指标,事实上,其有效性还值得怀疑。尽管如此,以HBV DNA水平检测为耐药检测的方法,在亚太地区也并不能普遍应用,因为此项检测可造成治疗成本的增加。

    此外,目前存在监测和调整治疗方案的策略,即在应用单药治疗时,每3~6个月监测一次HBV DNA水平,对于初始无应答者(3个月HBV DNA降低<1 log10)或应答不佳者(3个月后降低<2~3 log10),可考虑修改治疗方案,并根据不同药物的耐药基因屏障,确定每种药物的HBV DNA检测临界值与修改治疗方案的时间点。

    但是该策略是否具有长期的成本效益呢?治疗3个月后再进行治疗方案调整可能太晚,预测耐药需要采用灵敏度高的HBV DNA检测技术,在亚洲这种技术的运用尚存在差异。

     小 结

    初始治疗的选择直接影响了长期治疗成本,在治疗开始实施预防耐药策略比发生耐药后进行挽救更有效、更易进行。因此,临床医师应在最初就考虑到治疗方案的疗效、安全性及耐药性,权衡药物本身的成本和耐药所造成的长期经济负担,在有限的资源中做出正确的决定,不拘泥于初治药物费用,更加整体地评价治疗的价值,从而为初治慢性乙肝患者选择最佳的方案。

Tags:初治,成本,耐药,思考  
责任编辑:战胜乙肝网

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