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乙型肝炎的治疗终点

更新时间:2009年07月31日11:46:41    作者:战胜乙肝网    文章来源:中国医学论坛报
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    乙型肝炎的治疗终点

    2009年2月,EASL公布了最新的慢性乙型肝炎临床实践指南,旨在为慢性乙型肝炎患者提供最佳的诊疗方案。根据2009年EASL年会上的最新研究进展及EASL指南更新,帕夫洛夫斯基(Pawlotsky)教授从以下几个方面对乙型肝炎治疗终点的选择进行了深入解读。

    治疗目标和治疗终点

    慢性乙肝治疗目标是通过预防疾病进展至肝硬化、终末期肝病和肝细胞癌(HCC)来改善患者的生活质量并提高其生存率。最新 EASL指南的3个治疗终点为:①理想终点(ideal end-point) 对于所有HBeAg阳性和阴性患者,出现持续的乙肝表面抗原(HBsAg)转阴,伴或不伴HBsAg血清学转换;②满意终点(satisfactory end-point) 对于HBeAg阳性患者,出现持久的HBeAg血清学转换;③下一最期望终点(next most desirable end-point) 对于HBeAg阳性但未获得HBeAg血清学转换的患者及HBeAg阴性患者,通过核苷(酸)类似物(NUC)治疗,使HBV DNA维持在检测不到的水平,或接受有限疗程的干扰素(IFN)治疗后,HBV DNA持续检测不到。

    在以上3个终点中,理想终点和满意终点是比较难达到的,而HBV DNA的持续抑制则是可以达到的现实目标,也是基本目标。

    对HBV DNA的持续抑制

    HBV DNA水平是HBV相关肝病进展的重要决定因素。HBV DNA病毒载量>105 copies/ml(20000 IU/ml)时,肝硬化和HCC的发生率明显增高,其生存率也明显低于HBV DNA<105 copies/ml的患者。此外,HBV DNA的下降也是肝组织学改善的重要指征。HBeAg阳性患者使用恩替卡韦治疗2年或2年以上,约90%的病例能够维持HBV DNA检测不到(表1),而接受 聚乙二醇干扰素(Peg-IFN)治疗后,经过3~4年随访,仅不足20%的病例能够持续HBV DNA检测不到。

    HBeAg血清学转换

    发生HBeAg血清学转换的患者,其HCC的发生风险也明显下降。40岁以上才发生HBeAg血清学转换的患者,其HCC风险明显高于那些转换时年龄<40岁者。治疗1年时,PEG-IFN、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦的HBeAg血清学转换率分别为30%、22%、12%、21%、23%和21%,且随着治疗时间的延长,HBeAg血清学转换率逐渐增高。恩替卡韦的作用随着时间的延长更加突出(图1)。

    HBsAg转阴

    HBsAg转阴表明HBV复制得到了长期稳定的控制,HCC、肝功能失代偿、与肝脏相关的死亡率明显下降,是乙型肝炎理想的治疗终点。一项研究显示,HBsAg转阴后,患者1年时HBV DNA降至检测不到水平的比例为86.6%,10年以上可达96.3%,丙氨酸氨基转移酶(ALT)持续正常的比例达82.1%。现有乙肝治疗药物的HBsAg转阴率都比较低,但经长期治疗,该比例有增加趋势(图2)。

    共价闭合环状DNA (cccDNA)清除

    cccDNA能记录并保存耐药突变基因,强效的核苷(酸)类似物能够持续抑制乙肝病毒复制,但并不能清除cccDNA。目前,我们尚无直接针对cccDNA的药物,故HBV慢性感染仍难以被彻底治愈。
    表1 采用ADV、ETV、LDT和TDF治疗HBeAg阳性慢性乙肝患者的HBV DNA检测不到率(所有药物并非头对头比较)

    表2 HBV对核苷(酸)类似物耐药情况


    图1采用恩替卡韦治疗HBeAg阳性慢性乙肝患者的效果随治疗时间的延长而更加突出

    图2 现有乙肝治疗药物治疗2~5年时HBsAg转阴率
Tags:治疗终点,终点,血清转换,HBsAg转阴  
责任编辑:战胜乙肝网

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