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第19届APASL:慢性乙肝防治指南的讨论

更新时间:2009年04月12日09:02:50    作者:战胜乙肝网    文章来源:中国医学论坛报
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第19届亚太肝脏研究学会年会报道
--一场关于慢性乙肝防治指南的讨论

首都医科大学附属北京天坛医院消化内科     冀杨 徐有青

    在第19届亚太肝脏研究学会(APASL)年会上,一场对美国肝病研究学会(AASLD)、欧洲肝脏学会(EASL)及APASL年会最新慢性乙型肝炎治疗指南进行解读的报告吸引了大批参会者。报告还没有开始,主会场已座无虚席。报告者也“来头不小”,分别是AASLD 2007版乙肝指南主要制订者洛克(Anna Lok)、EASL 2009版指南主要制订者马赛兰(Marcellin)以及本届APASL年会主席廖家杰。三位讲者主要从指南中关于慢性乙肝的治疗指征、如何治疗及停药原则三方面进行了全面阐述。

    一、哪些患者需要治疗

    在慢性乙型肝炎的治疗方面,首先要识别出应该对哪些患者给予治疗,只有选择合适的乙肝患者,才能取得较好的疗效。

     指南中根据临床资料的可靠性制订了分级标准。Ⅰ级:至少有一项设计严谨的随机对照临床试验数据支持;Ⅱ级:有设计良好的队列研究或病例对照研究的临床试验数据支持;Ⅲ级:有系列病例数据、病例报告或设计有缺陷的临床试验数据支持;Ⅳ级:基于临床经验、描述性研究或专家委员会的权威专家意见资料的支持。

     有关乙型肝炎治疗适应证建议如下:

    1.血清ALT>2倍正常上限(2×ULN)、HBV DNA>2×104 IU/ml的HBeAg (+)慢性乙肝患者,或ALT>2×ULN、HBV DNA>2×103 IU/ml的HBeAg(-)慢性乙肝患者,均应接受抗病毒治疗(Ⅰ)。

    2.在即将或已出现明显肝病失代偿的情况下,治疗越早越好,也可观察3~6个月(Ⅱ)。

    3.对于ALT水平持续正常的患者,特别是一些年轻患者,不应进行治疗,但需每隔3~6个月密切随访和监测肝细胞癌。同时,建议在治疗前对有病毒血症且ALT水平增高的患者进行肝活检。

    4.对于伴有肝硬化的慢性乙肝患者的处理,各指南最大的分歧是病毒载量水平为多少应给予抗病毒治疗。目前达成共识的观点是,肝硬化患者的肝细胞总数是减少的,且有发生失代偿风险,任何水平的病毒血症都是不利的,因此应当降低启动抗病毒治疗所需的HBV DNA界值。核苷类似物在抑制此类患者HBV DNA方面比较理想,建议在有发生肝功能失代偿风险(适用于所有肝硬化患者)的情况下应用,应避免使用干扰素治疗。

    二、如何进行治疗

    慢性乙肝患者的治疗目标分为三级。基本治疗目标是,通过维持治疗来达到HBeAg血清转换,HBV DNA持续阴转和ALT复常;第二级治疗目标是减轻肝细胞炎症坏死及肝硬化,经治疗后获得持续应答,停药后不复发;长期目标为预防肝功能失代偿,减少和预防肝硬化和(或)肝细胞癌的发生以及延长患者生存时间。

    对慢性乙肝免疫耐受患者(HBV DNA高水平,ALT正常)不予治疗,除非患者有明显的肝纤维化进展或肝硬化。对此类患者只需要进行适当随访,每3~6个月监测肝细胞癌一次。为取得较好疗效,根据临床资料的可靠性分级标准作出如下建议。

    在7种一线用药中不推荐首选其中任何一种药物。建议用法:普通干扰素α5~10 MU,每周3次,或聚乙二醇干扰素α-2a 90~180 μg,每周1次(Ⅰ);恩替卡韦0.5 mg,每日1次(Ⅰ);阿德福韦酯10 mg,每日1次(Ⅰ);替比夫定600 mg,每日1次(Ⅰ),或拉米夫定100 mg,每日1次(Ⅰ);胸腺肽-α1.6 mg,每周2次(Ⅰ)。

    如果患者即将或已经出现明显肝病失代偿,推荐选用拉米夫定(Ⅱ),亦可使用恩替卡韦和替比夫定(Ⅳ)。

    另外有几项研究结果显示,对于HBeAg(-)患者,聚乙二醇干扰素α-2a治疗后ALT复常率以及HBsAg血清转换率均显著高于单用拉米夫定;对于HBeAg(+)患者也可以得出类似结论。 慢性乙肝患者经胸腺肽-α治疗6个月后病毒学应答率可以提高。

    一项随访11年的研究显示,对HBeAg(+)慢性乙肝患者,干扰素α治疗可降低患者肝细胞癌和肝硬化发病率,提高生存率。

    关于初治患者是单药治疗还是联合治疗仍然是争论焦点。多数学者认为,抗HBV药物与抗HIV药物不同,一种抗HBV药物即可以非常有效地抑制病毒且耐药率较低,因此不主张初始联合治疗。另外一个主要的原因是,目前关于联合治疗的循证医学证据太少,有限的数据虽然已经证明联合治疗可以大大降低耐药率,但却没有明显提高疗效。因此不主张初始联合治疗。

    三、何时可以停药

    接受干扰素治疗有望获得持久应答的患者,可在完成规定的6个月或12个月疗程后终止治疗。有研究证实,此时有限疗程的治疗可能达到HBeAg清除,提高HBeAg (+)患者的长期生存率。HBeAg (+)患者若接受核苷类似物治疗,在获得HBeAg/抗HBe抗体转换6个月后可终止治疗。

    对预计难以获得持久应答的患者,何时停药一直存在争议。未来需要进一步研究以解决这一问题。

    指南中的治疗时间建议是:

    1.普通干扰素治疗HBeAg(+)慢性乙肝患者需4~6个月(Ⅱ),或HBeAg(-)患者至少1年(Ⅰ);

    2.聚乙二醇干扰素治疗HBeAg(+)慢性乙肝患者需6个月(Ⅱ),或HBeAg(-)患者需12个月(Ⅰ);

    3.胸腺肽对于HBeAg(+)(Ⅰ)慢性乙肝患者和HBeAg(-)(Ⅱ)患者的治疗周期均为6个月。

    对于口服抗病毒药物者,有以下停药建议:

    1.HBeAg(+)慢性乙肝患者,在间隔至少6个月的两次检查中,均出现HBeAg血清转换和HBV DNA病毒检测阴性,可终止治疗(Ⅱ);

    2.HBeAg(-)慢性乙肝患者,如不能出现HBsAg血清转换(HBsAg消失、抗-HBs抗体出现),目前尚不清楚停药指征,如果经过连续3次随访(每次间隔至少6个月),检测不出HBV DNA,可考虑停药(Ⅱ)。

    另外,台湾的一项数据调查表明,HBeAg(+)慢性乙肝患者比HBeAg(-)患者发生肝细胞癌的风险增加。自发性HBeAg血清转换以及HBV DNA<104 copies/ml者的肝纤维化进程明显减缓。

    慢性乙型肝炎抗病毒药物治疗仍然是这次会议的一个热点问题,正确选择病人,给予恰当治疗,可使药物发挥更大的抗病毒作用,让患者得到最好的疗效。

    在一场关于慢性乙肝治疗的辩论会上,报告者回答听众问题。

    主会场内APASL会标的巨大投影。

Tags:APASL,防治指南,讨论  
责任编辑:战胜乙肝网

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