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“中国乙肝指南修改之我见”

更新时间:2009年06月18日21:18:30    作者:战胜乙肝网    文章来源:中国医学论坛报
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手机版地址:“中国乙肝指南修改之我见”

    近几年美国、欧洲以及亚太地区慢性乙肝(CHB)防治指南先后进行了更新。我国首部《慢性乙肝防治指南》于2005 年推出,在今年5月的“第十四次全国病毒性肝炎及肝病会议”上,与会者就指南的修订进行了讨论。

     如何使新指南既反映国内外最新进展,又适合中国国情,是广大消化、肝病、感染病医师共同关注的。新指南应增加什么,修改什么,哪些新观念应被引入指南,哪些推荐意见更具临床可操作性……请听部分临床一线医务人员的建议。

    关于中国慢性乙肝防治指南的修改建议

    河北省廊坊市人民医院感染科 李乐天 李绍臣

    一、关于“非活动性HBsAg携带者”的称谓问题

    建议将指南中第五部分第三节第二条“非活动性乙肝病毒(HBV)表面抗原(HBsAg)携带者”改为“非活动性HBV感染者”。

     1. 指南的术语应严谨、科学,而“非活动性HBsAg携带者”这一称呼是不科学的。

     指南对此的定义是:“血清HBsAg+、e抗原(HBeAg)-、抗HBe阳性或阴性,HBV DNA检测不到(PCR法),1年内连续随访3次以上均在正常范围”。这是指曾感染过HBV,但现在血清中已查不到病毒,一般无传染性,不是重要传染源。这显然与携带者的概念不符。携带者是指机体感染病原体后无临床症状,又不断排出病原体,是重要传染源。

     2. 所谓携带者是指携带完整的病原体,而不是携带病原体个别部分。HBsAg阳性只表示曾感染过HBV,不能反映感染者的肝脏损害程度、有无传染性及传染性强弱,也不能反映其体内是否有完整病毒。

     3. 美国“非活动性HBsAg携带者”定义中,HBV DNA标准是<104 copies/ml,与我国不同。同理,其“非活动性HBsAg携带者”的概念也不严谨。

     4. 我们提出“非活动性HBV感染者”这一概念可与慢性HBV携带者相对应。

     “非活动性HBV感染者”是指感染过HBV,现处于非活动状态。即肝功能正常,病毒复制也处于非活动状态,也包括那些HBsAg整合到肝细胞中、仅有HBsAg表达而无病毒复制者。符合该概念的人群一般无传染性,也无须治疗。

    二、关于抗病毒治疗指征问题

    建议将我国的丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常标准降为30 IU/L,如正常标准仍按40 IU/L计算的话,则将抗病毒治疗中ALT标准改为ALT≥1.5×正常值上限(ULN)。

     1. ALT水平呈动态变化,其正常值较难确定。

     美国ALT水平正常值标准为:男性<30 IU/L,女性<20 IU/L。但我国将正常标准定为<40 IU/L,有人还提出我国ALT的正常值应为<60 IU/L。这就造成女性HBV感染者如ALT为40 IU/L甚至60 IU/L,在我国只是携带者,无须抗病毒治疗,而到美国就成为乙肝患者。

     2. ALT≥2×ULN才进行抗病毒治疗是从前些年干扰素应用中得到的经验数据,并无核苷类似物相关数据,不能机械套用。以往研究认为,体内存在抗HBcIgM常提示CHB患者对干扰素有相对较好的应答,但研究显示,当CHB急性发作时体内检出抗HBcIgM, 对拉米夫定(LAM)反而应答差。

     3. LAM Ⅳ期试验中,HBeAg+的ALT异常患者与正常组患者用药1年,其HBV DNA转阴率相似(79%对80%)。

     4. 对3223例中国乙肝患者长期随访研究显示,当ALT水平在1~2×ULN时肝炎并发症发生危险最高,发生率比ALT为2~5×ULN者高31%,比ALT>6×ULN者高3倍。

     5. 我国台湾资料证实,无论血清ALT正常与否,HBV DNA升高都是预测乙肝相关肝癌的敏感指标。度与ALT正常患者,HBV DNA水平升高是疾病进展的独立危险因素。

     恩替卡韦Ⅲ期试验显示,在ALT<2×ULN且病毒载量升高者中,2/3以上肝脏有显著坏死炎症,在HBeAg-者中达75%。

     6. 国外一项对14万人7年的随访证实,即使ALT水平正常,ALT分层分析中,与最低水平(低于20 IU/L)比较,ALT处于20~29 IU/L和30~39 IU/L组的肝病死亡风险显著增加,预测男性肝病死亡的ALT临界值为30 IU/L。

     7. 有学者认为降低ALT治疗标准会增加经济负担,我们应考虑怎样才能对患者健康有利。大量循证医学证据证实,ALT>2×ULN才进行抗病毒治疗,对患者不利。

     8. 美国、欧洲及我国指南对肝硬化抗病毒治疗标准为HBV DNA>105copies/ml(HBeAg+)或>104 copies/ml(HBeAg-),而不管ALT是否正常。但很多临床上诊断为CHB的患者,肝穿后都被证实为肝硬化。

     对于CHB患者,只要HBV DNA>105 copies/ml(HBeAg+)或>104 copies/ml(HBeAg-)且ALT>正常值(或1.2、1.5×ULN)就应该积极进行抗病毒治疗。

    三、关于联合用药的建议

     建议在指南第十六部分关于联合治疗项下第四条后加入第五条:对LAM耐药者、活动性肝硬化及失代偿性肝硬化者,建议联用LAM与阿德福韦酯(ADV)。

     LAM耐药者单用阿德福韦酯(ADV)治疗,1年后耐药率为18%,而联合用药4年未发生耐药。用ADV替换LAM是一种序贯用药,可能筛选出对多药物耐药(MDR)变异株。

     失代偿肝硬化须长期用药,因此从安全性和性价比上看,LAM联合ADV应作为首选。

     有研究显示,联用LAM和ADV对HBV DNA的抑制作用优于单用ADV。近期国外文献报告,初诊即联合用药,有利于减少MDR。

    对HBV携带者的防治策略

     安徽省蚌埠市传染病医院 李向荣

     我国乙肝病毒表面抗原(HBsAg)无症状携带者高达1.2亿,对这个庞大的群体,应如何采取相应的对策是十分重要的问题。

     目前多数人认为,对携带者不予治疗,其理由是:目前无特异性药物;患者不产生免疫应答;盲目治疗往往造成药物性肝损害,与其药物治疗,不如动态观察、随访。

     有人对携带者进行随访发现,少数HBsAg可自然阴转,出现抗HBs抗体,说明受感染宿主对病原微生物发生了免疫清除。此外不少学者对携带者进行了肝脏组织学活检,病理提示组织学结构正常者仅为9%~10%。

    这提示HBsAg携带者患者的肝脏也可能有不同程度的免疫病理损害,甚至相当严重(肝硬化),如果一味从临床角度考虑,对HBsAg 携带者不予治疗,势必造成不少患者延误治疗时机。

     临床上,我们也会遇到由携带者发展为肝硬化甚至肝癌的患者,因此希望对这部分人群的治疗问题加以讨论。

    一切为了病人——写在新版指南制订之前

    齐齐哈尔龙沙区谊联名居商服5号第一医院社区服务站 刘炜

     笔者从事临床多年,觉得有价值的乙肝指南应具有以下特征。

     1. 我国乙肝患者众多,而治疗费用又昂贵,如果我国乙肝指南中推荐的治疗方案做不到经济有效,就是废纸一张。

     2. 遵循循证医学原则,以事实说话。如何阻断传播途径是控制乙肝高发病率的关键,国家可考虑扩大免费接种HBV疫苗范围或强制接种预防。

     3. 开发经济型药物。 注重对普通干扰素或基础核苷类药物的研发,不要把乙肝指南变成贵族指南。

    目前乙肝确诊容易,但很多患者不是得不到正确的治疗,就是对现有的价格昂贵的治疗方案望而却步。因此,让大多数人能够得到治疗是新指南的责任和义务。

    立足国力民情——对新版指南的期待

    宁波大学医学院附属医院 王德扬 宁波市传染病医院 李德周

    我国2005年的乙肝防治指南在规范我国乙肝治疗中发挥了重要作用。

    但此后几年国内学术界似乎过多地宣传了欧美国家指南,过分强调用某些价格昂贵的新药来替代老药,使相当多普通患者既用不起新药,又不敢用老药(怕耐药),影响了抗病毒治疗的普及和治疗依从性。

    在今年的亚太肝脏学会(APASL)年会上,APASL主席指出:“亚洲不同于欧洲,拉米夫定等疗效虽不如其他强效核苷类似物,但相对便宜,在亚洲仍有应用空间。”“还要考虑到经济因素及亚洲人群的治疗应答特点,所以我们还应遵照亚太指南。”在一场关于慢性乙肝防治指南的讨论会上,讲者也强调“ 在7种一线用药中不推荐首选其中任何一种。”

    中国患者HBV基因型多为B或C型(欧美为A型),母婴传播多,自然病程长,治疗更加复杂。

    在我国规范和优化乙肝诊疗,千万不能忘记我国国情,要按陈竺部长指出的“制订既能体现技术含量,又与现有国力、基本医疗承受能力和群众的经济能力相适应的标准化的诊疗方案,让群众真正从中受益。”
 

   责任编辑 孙晓庆

消化·肝病
 

Tags:防治指南,指南,修改  
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