2018 AASLD 慢乙肝指南：乙型肝炎的筛查、阻断及监测
导读：2018年美国肝病学会(AASLD)的乙型肝炎指南旨在补充2016年AASLD的慢性乙型肝炎治疗实践指南并更新2009年以来的HBV指南。2018年AASLD乙型肝炎指导在乙型肝炎患者筛查、预防、诊断以及临床管理方面提供了数据支持性的策略。与2016年指南不同的是，2018年指导未行系统评价，亦未应用GRADE分级系统评价证据质量和推荐强度，而是基于以下几方面由专家组共识发展而来：（1）评估和分析已发表的相关文章；（2）世界卫生组织对慢性乙型肝炎患者预防、照护和治疗方面的指导；（3）专家组管理急、慢性乙型肝炎患者的经验。
一、乙型肝炎筛查的推荐意见
1.筛查应同时检测HBsAg和抗-HBs。
2.筛查人群包括：出生在血清HBsAg阳性率≥2%的国家的所有人；父母出生于HBV高流行地区（≥8%）且在婴儿时期未接种疫苗的美国出生人群；孕妇；需要接受免疫抑制剂治疗的人群；以及其他高危人群。
3.筛查的人群中，抗-HBs阴性者应接种疫苗。
4.通常不推荐筛查抗-HBc以判断既往感染，但对HIV感染者、将接受抗HCV治疗、抗癌治疗、免疫抑制剂治疗、肾脏透析的患者以及献血（或器官捐献）的人群而言，筛查抗-HBc至关重要。
二、HBsAg阳性人群咨询服务的推荐意见
1.需告知HBsAg阳性人群避免将HBV传播给他人的相关知识。
2.针对HBsAg阳性的医护人员及学生：
（1）不能因患有乙型肝炎而被排除在培训和执业之外。
（2）仅当HBsAg阳性的医护人员和学生的操作具有暴露倾向，才推荐他们向所在单位的专家组寻求咨询和建议。若其血清HBV DNA＞1,000 IU/mL，则不应从事具有暴露倾向的操作；但若血清HBV DNA降低并维持在1,000 IU/mL以下，则可进行具有暴露倾向的操作。
3.除在日托中心、学校、体育俱乐部和露营场所采取综合常规预防措施外，社区感染HBV的儿童无需特殊安排。
4.HBV感染者应禁止或限制饮酒。
5.建议控制体重并治疗代谢相关并发症（包括控制血糖及血脂异常），以预防并发代谢综合征和脂肪肝。
三、HBsAg阴性、抗-HBc阳性（伴或不伴抗-HBs阳性）人群咨询服务的推荐意见
1.不推荐常规筛查抗-HBc，但HIV感染者、将接受抗HCV治疗和免疫抑制剂治疗的人群除外。
2.抗-HBc阳性、HBsAg阴性人群通过性接触或亲密接触途径均无传播HBV的风险。
3.单纯抗-HBc阳性者和来自HBV低流行地区且无HBV感染危险因素者应接种全系列的乙肝疫苗。
4.单纯抗-HBc阳性且有感染乙型肝炎危险因素者不推荐接种疫苗，除非他们合并HIV感染或免疫不全。
四、孕妇咨询服务的推荐意见
1.妊娠期接种乙肝疫苗是安全的，无HBV免疫或未感染HBV的孕妇应接种疫苗。
2. HBsAg阳性的孕妇应补充检查（如ALT、HBV DNA、如有指征行影像学筛查HCC）并确定是否需抗病毒治疗。
3.符合标准抗病毒治疗指征的妇女应接受治疗。不符合标准治疗指征但孕中期HBV DNA＞200,000 IU/mL的孕妇应考虑抗病毒治疗，以阻断母婴传播。
4.未接受抗病毒治疗以及分娩时或产后早期停止抗病毒药物的HBV感染孕妇，应在产后6个月内密切监测肝炎复发和血清学转换情况。应坚持长期随访以评估未来是否需要治疗。
5.高病毒载量的HBsAg阳性孕妇行羊水穿刺术有潜在的母婴传播HBV风险，应权衡利弊。
6.HBV相关性肝硬化的孕妇应纳入高危产科实践管理范畴，需接受富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）治疗，以预防肝硬化失代偿。
7.需评估HBV感染孕妇性伴侣的HBV感染或免疫情况，适时接种乙肝疫苗。
8.不禁止母乳喂养。
五、阻断慢性HBV感染者传播乙型肝炎的推荐意见
1.接种乙肝疫苗安全性极高，采取“0、1、6”的三针接种方案，即第一针接种后1个月和6个月分别接种第二针和第三针（同步或不同步接种甲肝疫苗）。亦可对成人应用甲型乙型肝炎联合疫苗（Twinrix p;reg;）行四针接种方案，在第一针接种后7天、21-30天以及12个月分别接种第二针、第三针和第四针。最新用于成人的两针接种方案（0月和1月各一针）的乙肝疫苗（HEPLISAV-B®）已获批上市。
2.HBV感染者的性伴侣和家庭亲密接触者为HBsAg和抗-HBc阴性时，应接种乙肝疫苗。
3.若新生儿的母亲感染HBV，则新生儿应在分娩后注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和接种乙肝疫苗并完成后续疫苗接种。若婴幼儿的母亲HBsAg阳性，则婴幼儿应在9-15个月龄行疫苗接种后检测。
4.医护人员、慢性HBV感染者的性伴侣、长期血液透析者及免疫功能不全者（包括HIV感染者）应在接种最后一针疫苗后1-2个月检测疫苗应答情况。
5.对初次系列疫苗接种无应答者来说，建议再次行三针方案的疫苗接种，并对免疫功能不全者（包括合并肝硬化的患者），可加倍剂量接种疫苗。
6.建议每年对长期血液透析患者中的疫苗应答者进行随访检测。
7.除免疫功能不全人群外，不推荐接种加强疫苗。
六、选择性应用血清学与病毒学检测方法的推荐意见
1.定量HBV DNA检测对指导治疗决策至关重要，包括启动治疗以及评估患者对抗病毒治疗的应答情况。
2.HBsAg定量检测有助于管理接受聚乙二醇干扰素（peg-IFN）治疗的患者，但其不推荐用于慢性乙型肝炎患者的常规检测或随访。
3.对于那些考虑应用聚乙二醇干扰素（peg-IFN）治疗的患者来说，HBV基因型检测是有益的。这是因为基因A型和B型患者的HBeAg和（或）HBsAg消失率高于基因C型和D型。然而，HBV基因型检测不推荐用于慢性乙型肝炎患者的常规检测或随访。
4.不推荐对抗病毒初治患者行病毒耐药检测。病毒耐药检测对抗病毒经治患者、经核苷（酸）类似物治疗仍有持续病毒血症的患者或治疗过程中发生病毒学突破的患者是有益的。
七、尚未接受治疗的慢性HBV感染者监测的推荐意见
1.慢性乙型肝炎是一种动态性疾病。未接受治疗者应定期检测，以明确治疗指征。
2.ALT持续正常的HBeAg阳性者应每隔3-6个月检测一次ALT。若ALT水平高于正常值上限，则应加强ALT和HBV DNA检测的频率。应每隔6-12个月检测一次HBeAg。
3.HBV DNA＞20,000 IU/mL且ALT<2倍正常值上限（女性＜50 U/L，男性＜70 U/L）的HBeAg阳性者，尤其是年龄>40岁且年轻时已感染HBV（即感染时间长）者，应行肝活检，以评估肝脏组织学病变的严重程度。
4.HBV DNA＞2,000 IU/mL且ALT在1-2倍正常值上限的HBeAg阴性者，尤其年龄>40岁且年轻时即感染HBV（感染时间长）者，应行肝活检，以评估肝脏组织学病变的严重程度。
5.HBV DNA＜2,000 IU/mL且ALT正常（女性≤25 U/L，男性≤35 U/L）的HBeAg阴性者，应在发现后的第一年内每隔3个月检测一次ALT和HBV DNA，以确定是否为非活动性慢性乙型肝炎，建议此后每隔6-12月检测一次ALT和HBV DNA。如果考虑经济因素，可仅检测ALT；当ALT超过正常值上限，应缩短ALT和HBV DNA监测间隔至每隔3-6个月一次。
6.对于HBV DNA＜2,000 IU/mL但ALT升高者，建议检查其他原因导致的肝脏疾病，包括但不限于HCV、HDV、药物毒性、非酒精性脂肪肝、酒精或自身免疫性肝病等。
7.非活动期慢性乙型肝炎患者应每年评估HBsAg消失情况。
8.HBsAg持续转阴者不再需常规监测ALT及HBV DNA。对于肝硬化患者、直系亲属有HCC病史者或感染HBV时间较长者（年轻时即感染HBV的女性＞40岁、男性＞50岁），应监测HCC。
八、HBsAg阳性人群HCC筛查的推荐意见
1.建议所有HBsAg阳性的肝硬化患者应每隔6个月检查一次肝脏超声，联合或不联合检测甲胎蛋白均可。
2.建议有HCC高危风险的成年HBsAg阳性者（包括40岁以上的亚裔男性或非裔美国男性、50岁以上亚裔女性）、直系亲属有HCC病史者或感染HDV者应每隔6个月检查一次肝脏超声，联合或不联合检测甲胎蛋白均可。
3.尚无充分数据鉴定儿童HCC高危人群。然而，建议重度肝纤维化或肝硬化的HBsAg阳性儿童或青年人和直系亲属有HCC病史的HBsAg阳性儿童或青年人每隔6个月检查一次肝脏超声，联合或不联合检测甲胎蛋白均可。
4.建议居住地区无超声检查设备的HBsAg阳性HCC高危人群每隔6个月检测一次甲胎蛋白。
张晶巧，李苗苗 译，祁兴顺，曾庆磊 审校。
来源：临床肝胆病杂志