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拉米夫定治疗慢性乙型肝炎三年疗效观察

更新时间:2003-06-28 00:00    作者:战胜乙肝网    文章来源:未知 点击次数: 7226
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   ——作者单位:200040 上海静安区中心医院(姚光弼);北京友谊医院肝病治疗中心(王宝恩);北京地坛医院(崔振宇);中山医科大学第三附属医院传染科(姚集鲁);上海仁济医院传染科(曾民德):中华内科杂志2003年6月第42卷第6期

  

  乙型肝炎是严重危害我国人民健康的常见病。根据1992~1995年间对全国145个疾病监测点抽样61702人的血清流行病学调查,我国人群中慢性HBV的感染率(又称HBsAg携带率)为9.75%,按此估算,我国慢性HBV感染者约1.2亿,其中约2000~3000万为现症的慢性乙型肝炎病人,部分病人最终可发展为肝硬化和肝癌。因此,积极研究有效的治疗慢性乙型肝炎药物是亟待解决的重大课题。拉米夫定(2`3`-二脱氧-3`-硫代胞嘧啶)是新一代的核苷类抗病毒药物,具有明显抑制HBV复制的作用,病人ALT恢复正常伴有肝组织学坏死、炎症的减轻,部分病人HBeAg转阴和出现HBeAg/抗-HBe血清转换。自1996年我们接受卫生部的委托,对拉米夫定进行了严格的随机、双盲、对照的临床试验,证明了其抗HBV感染的疗效。卫生部于1998年12月21日批准拉米夫定为治疗慢性乙型肝炎的一类新药。以下报告拉米夫定为治疗慢性乙型肝炎3年的结果、评估长期疗效、安全性以及在治疗过程中出现病毒变异的情况。

  资料与方法

  一、研究设计

  由卫生部批准的5个临床药理基地组成研究组,进行多中心临床试验,分两个阶段进行。第一阶段为随机、双盲、安慰剂对照试验,病人分别服用拉米夫定或安慰剂,疗程12周。第二阶段为开放试验,病人全部服用拉米夫定,总疗程共3年。完成3年疗程后,在病人自愿的基础上,凡已获得HBeAg血清转换且稳定6个月以上者停药观察,未达血清转换再继续治疗2年,整个研究长达5年。本报告为3年研究的总结。本研究遵照卫生部和国家药品监督管理局(SDA)颁布的临床试验管理规范(GCP)进行。

  二、病例选择

  440例初筛通过,1例不愿接受治疗,439例服药后经复查,10例不符合试验要求,实际进入试验429例(不良反应以439例计算)。

  1.入选标准:年龄16~65岁,筛选前血清HBsAg和HBeAg至少6个月或以上阳性,筛选时血清HBV DNA(斑点杂交法),筛选前3个月内血清ALT在正常上限10倍以上。

  2.排除标准:抗-HCV、抗-HDV和人类免疫缺陷病毒抗体(抗-HIV)阳性;失代偿性慢性肝病、自身免疫性肝病、遗传性肝病、骨髓抑制、肾功能异常[血清肌酐大于正常上限(ULN)1.5倍]、有严重器质性疾病、精神病、嗜酒、吸毒;筛选前6个月用过抗病毒药、免疫调节剂或抑制剂、细胞毒药物或类固醇激素;妊娠及哺乳期及有受孕可能而未采取有效避孕措施者;对核苷类药物过敏史者。

  三、治疗方法及药物

  按3:1的比例,统一随机分配到治疗组或安慰剂组。在12周内病人分别服用拉米夫定100mg/d或安慰剂1片/d,在13~156周所有病人均服用拉米夫定,100mg/d。拉米夫定和安慰剂由葛兰素威康公司免费提供。

  四、观察项目

  筛选及基础值测定:病史询问,体格检查,HBV标志,血清生化指标,血液学指标,育龄妇女加做尿妊娠试验。治疗期间的测定:在治疗开始后第2、4周及每隔4周进行上述检测和不良反应询问。从第2年开始,HBV血清学标志每3个月测1次,其他观察同上。血清HBV标志检测:治疗前的血清及第1年内治疗后各次血清,-40℃保存,送新加坡国立大学医院中心实验室用Abbott液相杂交法进行HBV DNA定量检测(Genostics assay),用Abbott酶免疫试剂作HBeAg/抗-HBe和HBsAg/抗-HBs的检测。第2年起血清-40℃冻存由上海第二医科大学瑞金医院临床病毒研究室用bDNA(Beyer-Chiron)法定量测HBV DNA,以及HBeAg和抗-HBe(Abbott酶免疫荧光法)。HBV病毒变异的检测:血清送美国北卡罗来纳州葛兰素威康公司的病毒实验室,用PCR、内切酶片段长度多态性(RFLP)和测序法检测YMDD变异。灵敏度为500拷贝/ml。

  五、疗效评估

  主要指标:血清HBV DNA,HBeAg/抗-HBe;次要指标:血清ALT和临床表现。

  六、安全性评价

  记录治疗期间临床和实验室检查发生的一切不良事件,按WHO分级标准分成4级。

  七、法规和伦理学事宜

  本临床试验于1996年8月15日得到中华人民共和国卫生部批准,批文号(96)XL-51。本项研究计划于1996年10月28日得到上海医科大学医学伦理委员会的批准。每个病人均签署书面知情同意书。

  八、数据处理

  所有数据输入葛兰素威康公司数据中心处理、分析。病人的疗效分析根据意向治疗人群(ITT)原则,凡符合治疗标准并进入治疗的病人均进行分析。中途停药或脱落均按失效处理。凡实际服药治疗的病人,成为实际接受治疗病人人群,用于安全性分析。统计学方法:平均值用t检验,组间差异用卡方R×K法。

  结 果

  一、病人

  入选429例病人,拉米夫定组322例,安慰剂/抗米夫定组107例。两组病人的人口学资料和治疗前疾病特征基本相同,可比性好。

  二、疗效分析

  1.血清HBV DNA:429例病人治疗前用斑点杂交法筛查HBV DNA均为阳性。用Abbott液相杂交法统一检测后,拉米夫定和安慰剂组HBV DNA>1.6pg/ml的病人数为293例和99例,按此数字统计HBV DNA阴转情况。治疗第12周末,拉米夫定组HBV DNA水平降低大于90%,而安慰剂组的HBV DNA水平无明显改变。累计HBV DNA阴转率拉米夫定组显著高于安慰剂组(92.2%对14.1%,P<0.01)。从第13周起所有病人均服用拉米夫定100mg/d。原安慰剂组病人服用拉米定夫后,HBV DNA水平迅速下降,在第24周时其降低水平与原来拉米夫定治疗组相同。第52周治疗结束时病人血清HBV DNA水平降低达90%左右,HBV DNA阴转率(<1.6pg/ml)为72.7%(285/392)。从第2年起,血清HBV DNA定量用bDNA法,其灵敏度比液相杂交法高0.5~1 1n10。根据bDNA法测定结果,继续服用拉米夫定2年(共3年),血清HBV DNA仍持续降低,表明HBV的复制继续被抑制,仅在病毒发生YMDD变异的病人中HBV DNA水平的中位值有轻度回升。

  2.血清HBeAg/抗-HBe:429例在各中心筛查,均为HBeAg阳性,经新加坡国立大学医院实验复核400例阳性,按此数字统计。第1年治疗结束时血清HBeAg转阴率和HBeAg/抗-HBe血清转换率(伴HBV DNA转阴)分别为9.5% (38/400)和8.3%(33/400例),第2年结束时HBeAg阴转率和HBeAg/抗-HBe血清转换率则分别为16.8%(67/400)和11.5%(46/400)。第3年结束时,HBeAg阴转率和血清转换率继续增高,分别为20.3%(81/400)和17.3%(69/400),表明HBeAg阴转和血清转换率逐年增高,差异有显著性(P<0.05)。HBeAg阴转和HBeAg/抗-HBe血清转换与治疗前ALT基础值和疗程有明显关系;在第3年治疗结束时,基础ALT<1ULN、ALT>1ULN、ALT>2ULN和ALT>5ULN各组病人,HBeAg阴转率分别为10.1%、31.1%、42.2%、66.7%(P<0.01), HBeAg/抗-HBe血清转换率分别为8.7%、26.3%、34.4%和61.1%(P<0.01)。

  3.血清ALT:在429例中有202例治疗前血清ALT高于正常,拉米夫定组和安慰剂组分别为151例和51例,于第12周结束时ALT的复常率分别为60.3%和27.5%,差异有显著性(P<0.01)。此202例第1年、2年、3年结束时ALT持续复常率按ITT计数 ,分别为71.8%、50.5%和45.0%,第3年底如剔除缺失的病人,ALT复常率为58.8%(90/153例)。在治疗前ALT水平正常的227例病人中,第1年、第2年、和第3年结束时持续ALT正常分别为86.2%、54.5%和54.0%。剔除丢失数据,第2年第3年结束时83.0%(122/147)和79.1%(121/153)的病人ALT仍为正常。

  4.临床症状:治疗3年后,病人临床症状有一定的改善。应用生活质量的评估,则可较为精确地了解病人的临床状态。根据初步研究,44例病人服用拉米夫定2年后,应用SF36的评分方式,其生活质量明显改善(P<0.06)。

  三、病毒变异

  用PCR、RFLP和DNA测序技术对HBV DNA和YMDD变异进行检测,其灵敏度为500拷贝/ml。在第24周、48周、104周和168周HBV发生YMDD变异率分别为0%、12.1%、49.7%和70.5%。第48周、104周和第168周时血清HBV变异的检测结果见表1。

  表1 治疗各时期HBV检测情况[例数 (率,%)]

治疗时间例数HBV DNA阴性(PCR) 野生株阳性YMDD变异株阳性第48周39636(9.1)312(78.8)48(12.1)第104周33637(11.0)132(39.3)167(49.7)第168周27821(7.6)61(21.9)196(70.5)

  1.病毒变异对血清HBV DNA的影响:大多数发生YMDD变异的病人,血清HBV DNA水平继续受到抑制,其血清HBV DNA 的中位数轻度升高,增至86mEq/ml(bDNA法),相当于液相杂交法的10pg/ml,未变异组病人的血清HBV DNA中位值仍低于最低检测水平(1.6pg/ml)。

  2.病毒变异对HBeAg/抗-HBe的影响:治疗后发生变异的病人,仍继续有HBeAg阴转和HBeAg/抗-HBe的血清转换,第3年仍有28例发生血清转换,但其出现率低于非变异组病人。非变异病人第1年、2年、3年的HBeAgb阴转率分别为21.3%(16/75),37.3%(28/75)和42.7%(32/75),变异病人则分别为7.6%(14/185)、15.7%(29/185)和20.0%(37/185), P<0.05。非变异病人HBeAg/抗-HBe血清转换率在第1年、2年、3年分别为16.0%(12/75),24.0%(18/75)和40.0%(30/75);变异组病人则分别为5.9%(11/185),9.7%(18/185)和15.1%(28/185),P<0.01。

  3.病毒变异对血清ALT的影响:发生YMDD变异病人ALT中的位数值在156周时仍在正常值上限以下,但范围变异较大,为(1~23.3)×ULN。57.9%(113/195)病人的ALT仍正常,26.2%(51/195)高于治疗前水平。在治疗过程中6.1%(17/277)病人病情一过性加重,ALT>5ULN。变异组为5.1%(10/195),其中6例(3.1%)≥10ULN,伴有胆红素升高。无变异组病人中8.5%(7/82)ALT>5ULN,但无1例≥10ULN。这些病人经一般对症处理后临床和生化指标恢复或明显缓解。

  四、安全性和不良反应

  1.脱落和中途退出:本组共有439例服药,429例符合入选标准,10例中止继续治疗。429例中,304例(70.9%)完成了3年全程治疗,125例脱落。第1、2、3年脱落病例分别为37例、43例和45例。其中13例由于不良反应,11例由于无效而中途退出;31例由于出国、迁移、妊娠、拟怀孕、拒绝抽血和70例失访未完成全程治疗。

  2.不良反应:第1、2、3年中出现1项或以上总的不良反应发生率分别为58.8%、66.1%和68.0%。其各项发生率≥5%者,列于表2,这些反应大多为轻度或中度,在治疗过程中自行缓解或消失。根据经治医师的评估,24.8%(109/439)的不良反应可能与治疗药物有关。3年内共有34例按FDA标准被评估为严重不良反应。其中16例与乙型肝炎无关,分别为急性阑尾炎3例(2例停药),外伤性骨折2例(1例停药),心肌梗死2例,淋巴瘤、异位妊娠、甲状腺瘤、传染性单核细胞增多症、甲型肝炎、直肠腺癌、胆囊息肉、高热、腹胀和乏力各1例,合计9例(后3例停药)。17例有肝功能异常,ALT≥5ULN,并伴有轻度至中度症状,6例ALT≥10ULN,伴高胆红素血症。其中10例有YMDD变异,7例停用拉米夫定,经用适当对症和抗炎治疗后,除1例ALT持续波动数月外,均缓解,ALT复常或接近正常,症状消失。经评估,除与YMDD变异有关外,有2例认为与药物治疗有关,余者为疾病过程中的波动或活动。有3例曾出现轻度生化指标失代偿表现,如轻度低白蛋白血症(<30g/L)和凝血酶原时间延长(>3s)。无一例出现肝性脑病、腹水和食管静脉曲张出血。

  表2 439例病人拉米夫定治疗过程中出现的不良反应发生率(%)

  不良反应

第1年

第2年

第3年

  乏力

12.1

15.9

18.5

  体温不正常

9.3

12.1

13.7

  咳嗽

8.4

11.2

12.1

  咽痛

8.4

11.2

12.1

  上腹部不适/疼痛

10.0

10.9

12.3

  咽炎、扁桃体炎

5.0

10.3

14.4

  头痛

8.2

9.6

10.5

  肝胆系统症状

7.7

10.5

11.4

  腹泻

7.7

8.9

10.5

  头晕

7.7

7.7

7.7

  呼吸道病毒感染

7.7

7.7

8.0

  恶心或呕吐

6.2

6.6

7.1

  讨 论

  拉米夫定治疗慢性乙型肝炎可使病人获病毒学、肝脏生化功能和肝组织学的改善,其主要作用机制是抑制HBV聚合酶,从而抑制HBV的增殖,使肝脏免受病毒的侵袭。但是拉米夫定不能消除肝细胞内HBV的共价闭合环状DNA(cccDNA)。在应用拉米夫定期间,病毒的复制受到抑制,血清内DNA明显降低,停用拉米夫定后,以cccDNA为模板,形成前基因RNA,又开始了HBV的复制过程。因此,从治疗策略上考虑,在目前的条件下,拉米夫定最好长期应用,使HBV的复制持续受到抑制,期望经过一定时期后,通过机体免疫应答和衰老肝细胞的凋亡,使肝细胞内HBV的cccDNA得以清除。但是长期应用拉米夫定能否维持持久的疗效?病毒出现YMDD变异对临床的影响?长期服药是否安全?病人能否耐受?这些问题均需通过长期系统的观察来答复。

  根据本项研究,病人服用拉米夫定达3年以上,绝大多数病人继续取得疗效,表现在绝大多数病人的血清HBV DNA和ALT水平持续维持在低水平,部分病人出现HBeAg阴转和HBeAg/抗-HBe血清转换。特别是治疗前ALT≥2ULN时,在第3年时HBeAg阴转率和血清转换率分别为51%和40%。这与在香港、台湾和新加坡的研究结果基本一致。廖运范等报告治疗2年后,血清转换率为27%。梁慧仪等报告治疗3年后血清转换率40%,治疗前ALT基础值>2ULN者,血清转换率可达65%。病人一旦出现血清转换后,如停用拉米夫定,其持续疗效如何?文献报道,拉米夫定治疗后病人一旦出现HBeAg/抗-HBe血清转换,继续服药6个月,其持久有效率可达80%左右。在出现血清转换后,再持续服药大于6个月者,疗效为90%,而不满6个月者疗效仅为20%。我们也有相似的观察,将在另文中做进一步报道。

  应用核苷类药物治疗慢性乙型肝炎可能会导致病毒基因的变异。本组服用拉米夫定1年、2年和3年后YMDD变异的发生率分别为14.6%、49.7%和70.5%。病人出现了病毒的变异,拉米夫定仍能继续抑制大部分病人的血清HBV DNA,ALT维持正常,并伴有HBeAg阴转和血清转换,只有少数病人出现较明显的病情波动。在这种情况下,应根据具体情况权权衡用药的利弊。多数病人可继续治疗。这是因为拉米夫定的应用,可持续抑制HBV野生株的复制,而YMDD变异株的增殖能力和致病性一般较野生株低,一般情况下不会造成临床上的恶化。在少数情况,可谨慎地停药观察和给予支持疗法。总之,出现了YMDD的变异株,是否继续用药要根据临床情况加以判断。根据本研究组的初步观察,YMDD变异后出现的ALT和胆红毒增高,适当应用静滴甘草酸类制剂,有一定的效果。今后期望其他有效药物如恩替卡韦、阿德福韦等的联合应用。关于拉米夫定的长期安全性和耐受性,本研究进行了比较系统的观察,部分病人在治疗期间可产生呼吸道、消化道和神经系统等的症状,但一般较轻,可自行缓解,无需停药,这些不良反应并不一定与药物有关。在长达3年的治疗期,即使正常人也可能有上呼吸道感染、发热、腹部不适和头痛、头晕等症状,但仍需严密注意。本组仅400余例,样本还不够大,目前已完成了2200例的第IV期临床试验,其不良反应与本研究结果基本一样,已向药品监督管理局汇报,待审查后另文报告。

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