第2章乙型肝炎的传播和发病
1.我国乙肝流行病学特征的改变我国乙肝流行病学特征的改变主要表现在：不同亚型乙肝病毒流行区之间的人口流动增加；社会经济状况的改善，医疗服务项目的增多，增加了乙肝的医源性传播；生活方式的改变，如注射毒品、性乱行为等，增加了乙肝的水平传播；一些治疗药物和治疗方法导致乙肝病毒变异株的发生，而乙肝病毒变异株可引发急性乙肝，包括暴发性肝炎。
2.慢性乙肝的自然发展史乙型肝炎病毒（HBV）感染的自然史一般可分为3 个时期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期。在围生（产）期和婴幼儿时期感染乙肝病毒（HBV）者中，分别有90%和25%~30%发展成慢性感染，可表现为10~30年的免疫耐受期。而青少年和成人期感染HBV者中，仅5%~10%发展成慢性，一般无免疫耐受期。
3.免疫耐受期的主要表现免疫耐受期的主要表现是HBV复制活跃，血清表面抗原（HBsAg）和e抗原（HBeAg）阳性，HBVDNA滴度较高（ p;gt;105拷贝／ml），血清谷丙转氨酶（ALT）水平正常，肝组织学无明显异常。
4.成年期感染HBV的临床特点成年期感染HBV的临床特点与小儿有很大不同。成人感染HBV后，一般无免疫耐受期，早期即为免疫清除期，多表现为隐性感染；少部分表现为急性肝炎和重型肝炎；仅5%~10%发展成慢性HBV感染状态；部分表现为活动性慢性乙型肝炎。感染后期HBV多转为非活动或低（非）复制期，肝脏疾病缓解，此期表现为HBeAg阴性，抗HBe 阳性，HBVDNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，血清谷丙转氨酶（ALT）和（或）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平正常，肝组织学无明显炎症。
5.免疫清除期的临床特点免疫清除期血清HBVDNA滴度一般低于免疫耐受期，血清谷丙转氨酶（ALT）／天门冬氨酸氨基转移酶（AST）持续或间歇升高，肝组织学有坏死、炎症等表现。出现乙肝急性发作的临床表现，也可有无症状的乙肝急性发作，仅表现为ALT升高；也可有急性肝炎样发病，出现明显的消化道症状、黄疸和ALT、AST的急剧升高，临床称为慢性乙型肝炎重度；较少部分发展为肝衰竭，消化道症状明显，出现重度黄疸、肝性脑病和凝血酶原活动度下降，小于40%，死亡率高，预后极差。有的出现HBeAg阴转，抗HBe阳转，HBVDNA滴度降低。
6.非活动或低（非）复制期的临床特点非活动或低（非）复制期时，血清学检查HBeAg阴性，抗HBe阳性，HBVDNA检测不到或低于域值，ALT／AST水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。
7.乙型肝炎慢性化的因素目前认为除遗传因素和种族因素外，以下几个方面在乙型肝炎慢性化中有重要意义：
（1）免疫功能低下。如肾移植、肿瘤、白血病、艾滋病、血液透析患者感染乙肝病毒后常易演变为慢性肝炎。乙型肝炎发病的急性期使用肾上腺糖皮质激素等免疫抑制剂治疗者，常能破坏患者体内的免疫平衡，也容易使急性肝炎转变为慢性。
（2）既往有其他肝炎或肝病史者，或有并发症者，再感染乙型肝炎病毒时不仅容易急转慢，而且预后较差。如原有酒精中毒性肝硬化或并发血吸虫病、华支睾吸虫病、疟疾、结核病、溃疡病、糖尿病等。
（3）急性或隐匿起病的无黄疸型肝炎患者比急性黄疸型肝炎患者容易发展为慢性。
（4）最初感染乙肝病毒时的年龄。资料表明：新生儿感染乙肝病毒，90％～95％要成为慢性携带者；儿童期感染乙肝病毒后约20％成为慢性；而成人只有约10％的患者发展为带毒状态。
（5）其他因素。如急性期的肝炎患者过度劳累、酗酒、性生活过度、吸毒、应用损害肝脏的药物、营养不良、有其他病原微生物的严重感染或滥用药品等均可由急性转为慢性。
8.慢性乙型肝炎反复发作的原因乙型肝炎之所以反复发作，是因为患者体内的乙肝病毒（HBV）持续存在并不断复制（繁殖）的结果。清除HBV，抑制其在肝细胞内的复制，靠的是人体的细胞免疫反应与体液免疫反应，尤其是细胞免疫反应。而乙肝患者（主要指慢性乙肝）通常都存在着免疫调控系统失常的情况，亦即细胞免疫功能低下，无法彻底清除HBV或抑制其复制。尤其是在疲劳、创伤、精神刺激及药物毒性作用的情况下，由于机体抵抗力降低，病毒便重新活跃起来进行复制。在一定的情况下，会激起体内强烈的免疫反应，破坏了被感染的肝细胞，出现临床症状，如血清谷丙转氨酶（ALT）增高、黄疸等。因此，凡能导致患者机体免疫调控系统失常的原因，都会促使乙型肝炎的复发。慢性乙型肝炎反复发作的相关因素主要有以下几点：①过度劳累：这是乙肝发病的主要诱因。因为过度的劳累，如繁重的体力劳动与脑力劳动，使机体长期处于超负荷状态，导致机体抵抗力下降而发病；②受寒使抵抗力下降；③营养不良：如偏食、大量吸烟、酗酒等，使身体抵抗力减弱，尤其是酗酒引起的肝细胞损害。此外，严重的睡眠不足、饮食不节、精神抑郁、房事不节、孕产、滥服损害肝脏的药物等等，也都是乙肝反复发作的诱因。此外，乙肝病毒发生变异后，也会引起机体的免疫反应，导致乙肝的复发。
9.慢性肝炎并不都会发展为肝硬化儿童和成人HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者中，于5和10年后发展为非活动或低（非）复制期的比例分别为50%和70%。慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为21%。10年后进展为肝硬化和肝细胞癌（HCC）的发生率分别为23%和44%。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg 持续阳性、ALT 水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg 阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性者。由此可见，大部分慢性乙型肝炎病人发展为非活动或低（非）复制期，所以大部分慢性乙型肝炎病人不会发展为肝硬化。
10.乙肝五项指标“小三阳”患者的转氨酶可正常或不正常对于乙肝五项指标小三阳患者，如果处于非活动或低（非）复制期时，血清学检查HBeAg阴性，抗HBe阳性，这时若HBVDNA检测不到，则多表现为ALT／AST水平正常，肝组织学无明显异常。但是部分“小三阳”患者为乙肝病毒前C区变异所致，机体内仍存在乙肝病毒复制，可引起机体的免疫反应，引起转氨酶升高，发展为HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。
11.乙型肝炎病毒携带者与慢性乙型肝炎的区别（1）临床症状与体征：慢性乙型肝炎可由恶心、乏力、尿黄等表现，查体可发现肝掌、血管痣等慢性体征，而乙型肝炎病毒携带者无上述表现。
（2）肝功能：慢性乙型肝炎血清ALT持续或反复异常，而乙型肝炎病毒携带者ALT长期正常。
（3）肝组织学检查：慢性乙型肝炎有肝炎病变，乙型肝炎病毒携带者一般无明显异常。
12.乙肝病毒免疫能力的判断方法判断自己对乙型肝炎是否具有免疫能力，必须进行血清HBV标志物检测，如果抗HBs阳性，则表明对乙型肝炎具有免疫力，反之不具有免疫力。
13.乙肝患者肝功能正常不能说明肝脏没有病变肝功能检查是通过生化实验方法监测与肝脏功能代谢有关的各项指标，以反映肝脏的功能状况，肝功能只能反映肝脏有无炎症活动，有炎症活动时，可以表现为肝功异常。HBV感染者肝功能正常只能表示没有明显炎症活动或炎症活动很轻微。有些患者的肝脏由于长期持续的轻微损伤和纤维再生，亦有发展成为肝硬化。在临床上也经常见到第一次检查就诊断为乙肝肝硬化的病人，但问病史，病人以前没有任何的症状和肝病史。对这类患者，最好进行肝组织学检查，若肝脏组织学检查证实有炎症可进行治疗。乙肝患者肝功能正常不能说明肝脏没有病变。
14.急性乙型肝炎早期常误诊为其他疾病肝炎早期可有发热、全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿黄等表现，这些症状可以出现在很多病中，因此，肝炎早期常常被误诊为感冒、胃炎、消化不良、胆囊炎等而延误病情。故在出现有关症状时，要及时做肝功能和病原学检查，及时治疗。如果延误治疗，少数病人会发展成为重症肝炎，表现为肝功能损害急剧加重，直到肝衰竭，甚至危及生命。
15.乙肝病人腹胀的原因人患有肝炎后，由于肝细胞肿胀破坏肝脏功能受损，导致胃肠道黏膜出现水肿，或黏膜表现变性，影响胃肠道的消化功能。另外，由于肝脏功能受损，与消化相关的一些酶的生成和分泌减少，活性降低，所以食物的消化吸收受影响；肝炎还可以导致胃肠的动力学改变使其蠕动功能减退，导致胃肠排空延迟。因此，常有上腹胀感。
16.乙肝病人常感乏力的原因人吃进去的食物经胃肠吸收后都运送到肝脏。在肝脏“加工”成人体自身的蛋白质、脂肪和人体代谢所需要的糖，还可变成能量使人能正常地从事工作和学习。患有肝炎时，肝脏功能受到破坏，吃进的食物不能正常地进行“加工”，不能正常地供给人体能量，因此人就会感觉乏力。
17.乙肝病人厌食、厌油的原因肝脏是人体的“化学加工厂”，人吃进去的食物经胃肠吸收后都运送到肝脏。患有肝炎时，肝脏功能受到破坏，吃进的食物不能正常地进行“加工”。乙肝肝细胞肿胀破坏，导致胆汁在肝内淤积，从而使胆汁分泌减少，导致对脂肪的消化吸收能力下降，同时乙肝导致的胃肠道黏膜可并发水肿，或黏膜表现变性，影响胃肠道的消化功能。所以会出现厌食、厌油。
18.乙肝病人容易出血的原因人体大部分凝血因子在肝脏合成，因此当肝脏损伤时，肝脏合成凝血因子减少，凝血因子消耗增加，造成出血。肝病引起的血管内皮损害，脾功能亢进，血小板数量减少和质量降低，也可造成出血。我们常常发现，乙肝患者，特别是重度慢性乙型肝炎、肝硬化和重型肝炎，可出现牙龈渗血、流鼻血、皮肤淤斑、注射针孔流血，血性腹水以至便血、呕血。也常并发胃炎以及食管、胃底静脉曲张破裂引起的上消化道出血。
19.转氨酶升高不一定是乙肝转氨酶主要存在于肝细胞内。当肝细胞发生炎症、坏死、中毒等，造成肝细胞受损时，转氨酶便会释放到血液里，使血清转氨酶升高。除肝脏外，人体内许多组织都含有转氨酶，因此，转氨酶升高不一定都是乙肝，比如心肌炎和心肌梗死都可能使天冬氨酸转氨酶升高。除乙肝外，引起转氨酶升高的原因很多，如：劳累、酗酒、药物性肝损伤、脂肪肝、妊娠等，还有很多疾病也可引起转氨酶升高。因此，当转氨酶升高时，不要只考虑到乙肝，一定要到医院检查，找出转氨酶升高的原因，并作相应的处理。
20.乙肝病毒多少与肝损害程度不成比例很多人认为，体内的乙肝病毒越多，肝损害越重。其实这种认识是错误的。乙肝病毒是通过免疫介导作用破坏肝细胞的，也就是说乙肝病毒并不直接造成肝细胞的破坏，免疫系统对受感染肝细胞的攻击才是造成肝细胞损伤的主要原因。并不存在乙肝病毒越多，肝损害越重这种对应关系。事实上，血清中HBVDNA的数量（反映血清中的病毒颗粒数量）与转氨酶升高程度不成正比，二者无统计学上的相关性。肝活检的组织学检查也表明，肝细胞的坏死程度，肝纤维化的程度与血清中HBVDNA定量水平也没有相关性。感染者处于免疫耐受状态时HBV含量很高，但肝脏可完好无损。在临床上，我们也观察到很多患者体内携带有大量的乙肝病毒，HBVDNA高含量，HBeAg阳性，HBsAg滴度也非常高，但肝功能却长期正常，肝组织学也没有明显炎性坏死及纤维化的证据。而很多肝硬化患者常常表现为HBeAg阴性，HBVDNA阴性，病毒数量很少，但肝脏病变却已达晚期。这些不争的事实也说明了病毒数量的多少与肝损害的程度并不一定成正相关，并非病毒越多，肝损害就一定很严重。
21.肝大不一定是乙肝正常肝脏质软边薄，上界位于右锁骨中线第5肋间，下缘隐在肋缘之后，当深吸气时可扪及05～10cm，如超出此界而肝上界不低，则为肝大。婴儿肝脏常在肋缘下2～3cm，4岁后才缩入肋下。体形瘦长，或因肺气肿、胸腔疾病而致横膈下移，或多次妊娠后，腹壁或肝悬韧带松弛，而使肝脏下垂，这些属于正常变异，只要下垂不甚（不超过2~3cm），且质地柔软者，则不为病态。除部分乙型肝炎可造成肝大外，引起肝大的原因还有很多：①肝内网状内皮系统增生。如急性血吸虫病、传染性单核细胞增多症、疟疾、败血症等。②肝细胞变性坏死，肝内炎性细胞浸润。如药物中毒性肝病、中毒性肝病（酒精中毒、砷剂中毒）等。③肝内或肝外胆汁淤积。如原发性胆汁性肝硬化、胰头癌、胆总管结石等。④一些代谢性疾病。如肝豆状核变性。⑤静脉回流受阻性充血。如充血性心力衰竭，大量心包积液，缩窄性心包炎等可因静脉回流受阻，肝淤血而见肝大。⑥囊肿或肿瘤细胞浸润。如棘球蚴病、先天性多囊肝、后天性肝囊肿、肿癌等。此外，白血病、淋巴瘤、脂肪肝、肝脓肿等皆可有肝大。由于肝肿大的病因鉴别较为复杂，因此对肝大者，不应只认为是乙肝，应综合分析。
22.感染乙肝病毒不一定发展为乙型肝炎有人认为，感染乙肝病毒后就一定发展为乙型肝炎，这种认识是不对的。人感染乙肝病毒后，除部分发展为肝炎外，大部分出现隐性感染，临床上不出现任何症状、体征，甚至生化改变，隐性感染过后，大多数人乙肝病毒被清除而痊愈，一部分人转变为乙肝病毒携带状态。
23.慢性乙型肝炎的不良后果患有慢性乙型肝炎后，如果治疗不及时或不恰当，可发展成肝硬化甚至肝癌，并可引起相关并发症如胸腔积液、腹水、消化道大出血、2型糖尿病、肝肾综合征、肝性脑病，严重威胁患者的生命。
24.乙型肝炎病毒可引起肝脏以外器官的病变有人认为，乙肝病毒只引起肝脏病变，其实这种认识是错误的。乙肝病毒除引起肝脏病变外，还可引起其他脏器的病变，如心脏、肾脏、胃、血液系统等，可表现心动过缓、心律失常，乙肝相关性肾炎（可出现蛋白尿、尿隐血阳性）、胃炎、白细胞降低、血小板降低、糖尿病等，可以说乙肝病毒可引起多系统损伤，人们应高度重视。
25.乙肝预后多样化的原因人患乙肝后，是否会顺利康复或者变成慢性或者重型肝炎，主要与感染的肝炎病毒类型及人体的免疫功能状态等多种因素有关。如果人体免疫反应正常，可以清除入侵病毒，使身体顺利康复。如果机体免疫功能（特别是针对乙肝病毒的特异性免疫功能）低下，不能完全清除病毒，肝细胞受到持久的损伤，则可发展为慢性肝炎；当机体处于超敏状态，大量抗原抗体复合物形成并激活补体系统，以及在细胞因子、内毒素的参与下，导致大量肝细胞坏死，发生重型肝炎。病情凶险，可导致病人死亡。
26.乙肝恶化的前兆当乙肝患者病情出现恶化时，常常出现一些先兆，如出现下列情况应引起重视，并到医院诊治。
（1）出现高度疲乏无力，卧床不愿意起。
（2）食欲缺乏，食量锐减，可有恶心、呕吐。
（3）腹胀，以夜间为重，入眠多梦。
（4）出血倾向：近期齿龈出血、鼻衄，皮肤黏膜也出现出血点，注射针刺部位出现瘀斑，出现柏油样黑便甚至是血便，化验凝血酶原活动度降至40%以下。
（5）下肢水肿，颜面胖肿，腹围增加，出现腹水者。
（6）尿量日趋减少。
（7）查出低血钠、低血钾和低血糖，一般处理不能缓解者。
（8）精神反常，兴奋多语，语无伦次，定向、计算能力差者。
（9）尿黄且逐渐加深者。
（10）近期出现难以控制的低热，伴中性白细胞增高者。