上海市传染病医院 徐伟民
乙型肝炎病毒感染是一个主要的公共卫生问题和世界范围传染病死亡的主要病因。近二十亿人，约占世界人口的三分之一，过去或现在有乙肝感染的血清标志，三亿五千万人有慢性感染，每年近一百万人死于乙肝病毒有关的慢性肝病，包括肝硬化、肝细胞肝癌。肝细胞肝癌是世界范围最常见的恶性肿瘤之一，至少有70%的肿瘤与乙肝病毒有关。
一、流行病学
乙型肝炎潜伏期长，从45天至160天，平均120天。乙肝病毒通过表皮粘膜接触有传染性的血液和体液而感染，虽然乙肝病毒表面抗原可以在很多体液中检测到，但是只有血液、精液和唾液被证明具有传染性。血清乙肝e抗原与高滴度乙肝病毒和高传染性有关。然而，有前C区变异(可阻止乙肝e抗原表达)的病毒株也与传播有关。
可导致乙肝病毒传播的皮内注射包括输血或输血液制品、用于治疗注射的污染设备和其他健康护理有关的操作、非法注射用药和医院员工所持针头或其他锐器损伤等。此外，有时乙肝暴发与纹身和针刺有关。因为乙肝病毒在外界环境可存活7天以上，通过无机物体的乙肝病毒接种也可发生。
采用献血员筛查乙肝表面抗原和病毒灭活步骤，许多国家已经消灭通过输血和血浆制品的乙肝病毒传播。然而，传播也可发生于不彻底消毒的注射器和医疗仪器、重复使用的一次性注射器和分剂量多次使用药瓶等。污染的环境表面一直是慢性血透病人中乙肝病毒传播的主要途径，这与未能使用单独房间、专门的设备和人员以及病人未免疫接种有关。
在发展中国家，通过污染注射设备的传播是个主要的问题，因为难以获得一次性注射器和缺乏彻底消毒重复使用设备的措施。在发达国家，在健康护理机构，乙肝病毒互相传播的情况也时有报导，多数情况这些传播是由于未能采用推荐的控制感染的措施。
尽管乙肝病毒感染被认为是在实验室工作或护理病人接触血液的人员常见职业危害，健康护理工作者乙肝疫苗接种以及全球范围预警措施的推行已使得这种感染在这些人群中很少发生。从被感染的医务工作者传播到病人的乙肝病毒病感染是非常少见的，但可发生于创伤外科、产科或牙科操作，多数报告病例发生于1991年之前。在乙肝病毒免疫广泛使用和全球感染控制预警系统推行之前，这些主要发生于已感染的外科医生或牙医，他们在做创伤性操作时造成传播。然而其它医务工作者并没有发生乙肝病毒传播给病人的情况。大多数情况与皮肤状况有关，如渗出性皮炎、出血损伤或割伤均有助于传播。
乙肝围产期传播和性传播通常由粘膜接触传染性血液或体液引起，尚无资料显示易感者接触乙肝表面抗原阳性的唾液而感染，尽管已有动物皮下接种唾液造成传播的报道。围产期乙肝传播危险已有很多资料，母亲乙肝e抗原阳性的出生婴儿最有危险性，六个月时发生率在70%---90%，其中90%日后成为慢性感染状态。母亲乙肝e抗原阴性的出生婴儿其围产期乙肝传播危险性在10%---40%，其中40%---70%的处于慢性感染状态。表面抗原阳性母亲生产的婴儿虽然在围产期未感染，但在儿童期内则有很高的感染危险性。一项研究表明，母亲乙肝e抗原阴性的出生婴儿，40%会在五岁之前被感染。
乙肝病毒在人与人之间的传播可发生于长期非性接触的情况，如家庭成员与慢性感染者之间的接触。确切的传播机理尚不清楚，但经常的相互接触、皮肤粘膜破损接触血液或唾液或许是最可能的传播方式。由于血液中病毒的浓度极高，即使很少量的血液或体液，其病毒的数量也是相当高的。此外，慢性感染者家中物体表面的表面抗原污染是很广泛的，乙肝病毒在外界很长一段时间内具有传染性。
成年人中，高危性行为是乙肝病毒传播的最常见的途径之一，男男同性恋者是乙肝病毒感染危险性最高的群体之一。在这危险群体中的感染一直与肛交、多个性伙伴以及多年性活动史有关，5年后有70%的男同性恋者可被感染。在异性恋男女中同样的因素使得乙肝病毒感染的危险性增加，包括性伙伴数量、性活动的年数以及其它性传播疾病的病史。
急性或慢性乙肝患者与其性伙伴之间的乙肝病毒的传播，也是一个感染的重要途径。大多数慢性乙肝患者并不了解他们已是感染者，这些隐匿的携带者是多个性伙伴感染的最常见的途径。
二、传播的地理分布
乙肝病毒感染在世界范围的流行变化很大，主要受到感染发生主导年龄的影响。乙肝表面抗原阳性的人口比例达到8%的地区是乙肝流行高发区域，70%—90%的人通常有先前乙肝病毒感染的血清标志。几乎所有感染发生于围产期或婴幼儿期，这也说明这些人群中慢性乙肝感染的高发。儿童5岁后乙肝病毒感染的危险性继续存在，但这对慢性感染高发的影响并不显著。乙型肝炎病毒感染与肝细胞肝癌密切相关，慢性乙肝病毒感染高流行地区有最高的肝癌死亡率。
乙肝病毒感染中等度流行地区的乙肝表面抗原阳性率在1%至7%之间，人群中10%至60%的人有过去感染的血清标志。在这些地区，婴幼儿、儿童和成年人的传播情况同时存在。有些国家中感染率和传播率变化很大，反映这些国家人口中乙肝流行的移民特征。在大多数世界发达地区，慢性乙肝患病率在青壮年低于1%，总感染率在5%---7%之间。在这些地区，急性乙肝的最高发病是在青壮年，大多数新发乙肝病例是由于高危性活动和毒品注射所致。然而，即使在这些乙肝低流行国家，有相当数量的儿童感染乙肝，其中许多属于乙肝多发的本地人口或来自乙肝高发国家的移民家庭。由于90%以上乙肝感染的儿童为无症状的，多数监测资料不能确切反映儿童的发病率，报告的只是临床显著病例。
三、预防
乙肝预防计划的首要目标是减少慢性乙肝感染和乙肝病毒相关慢性肝病，其次是急性乙肝的预防。乙肝感染可通过下列措施来预防：筛选血液、血浆、器官组织和捐精者；血浆制品病毒灭活；降低危险的咨询和服务以及感染控制措施的实施和维持。尽管这些活动可降低或清除乙肝传播的潜在危险，但免疫是唯一最有效的预防措施。
预先疫苗接种通常需要三个剂量来诱导具有长期保护作用的免疫反应。乙肝疫苗可以与其他常用疫苗接种方案一起进行，可产生最好的免疫原性而不干扰其他疫苗的免疫原性。此外，通过被动免疫的乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗或仅仅用疫苗可有效防止乙肝病毒接触后(暴露后预防)的感染。在乙肝高发地区，由于婴幼儿感染的高发因素，婴儿常规疫苗接种是唯一阻断乙肝病毒传播的方法。
在1992年，WHO建议所有国家把乙肝疫苗列入常规婴儿免疫计划。在2000年，215个国家中只有116个有这个政策，只占全球31%的出生婴儿。因而，尽管有效疫苗的获得已有二十年，多数世界儿童仍处于乙肝感染的危险之中。
在乙肝高发区，乙肝疫苗首剂时间取决于乙肝病毒接触后的免疫预防以防止围产期乙肝病毒传播。那些围产期传播造成大多数慢性感染的地方，免疫应在出生后12小时内进行。但在多数国家，检测孕妇以确定婴儿是否需要暴露后免疫预防的方法是不可行的。因而所有婴儿应该接受一次疫苗接种以保证接触后的预防效果。在孕妇乙肝e抗原阳性率低的和围产期传播只占慢性感染很小部分的地方，首剂疫苗可在出生后不久或在婴儿接种首次百白破疫苗时同时给予。
最终，乙肝疫苗接种计划，包括疫苗首剂时间，是受到乙肝病毒感染流行病学和卫生医疗(免疫)方式的影响。因而，对于大多数婴儿在医院出生或由助产士负责疫苗接种的国家，围产期乙肝感染的预防作用是有限的。
免疫策略在发达国家变化很大。在美国，免疫策略随时间而演进，包括：(1)通过所有孕妇常规筛选和对乙肝表面抗原阳性母亲的出生婴儿给予适宜的暴露后免疫预防；(2)常规婴儿免疫接种；(3)过去未接种青少年的常规疫苗接种；(4)感染危险性不断增加的成年人的免疫接种。多数西欧国家注重于围产期感染预防和青少年常规疫苗接种；少数国家也把婴儿常规免疫包括在内。在东欧国家，婴儿常规免疫仍是基本策略。
疫苗接种阻断乙肝传播在不同流行地区均很成功，大幅度降低了乙肝患病率和减少了乙肝患者人数。疫苗接种的安全性也得到广泛的认可，而乙肝病毒基因突变对疫苗的影响则有待进一步的监测和深入的研究，才能确定基因变异的最终意义。
总结
乙肝疫苗加入常规免疫接种计划，必将最终阻断乙肝病毒的传播。然而，发达国家的重点必须加强青年和高危行为或高危职业的成年人的免疫接种，直到免疫群体儿童达到青少年和成年为止。多数乙肝传播和发病与发生于青少年和青壮年的急性乙肝有关，且多数感染是由性传播引起的。感染危险性最高的成人难以实现普遍疫苗接种，并且相当一部分人并不认为自己属于一个危险群体。对有多个性伴侣者、正在性病治疗的男同性恋者以及注射毒品者，均应坚持给予免疫接种。其中有些群体，如男同性恋和药瘾者，推荐给予甲、乙肝联合免疫接种。然而在那些成人卫生医疗机构很少可提供疫苗。在美国，一半以上急性乙肝报告病例来自患者原先接受医疗的性病诊所或戒毒中心。尽管出生群体的持续免疫定会最终阻断乙肝传播，但是如果没有处于危险之中的成年人的免疫成功，这个目标将很难在数十年内实现。