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慢性乙肝治疗仍在探索中

更新时间:2004年12月03日10:23:15    作者:战胜乙肝网    文章来源:王勤环
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  2004.11.18  8版  用药咨询  张昀  
    
  主持人:
    我老伴今年58岁,患乙肝两年,在某大医院就诊时医生让服拉米夫定,但病情一直不稳定。又多次就医,医生说法不一,有的说继续用拉米夫定,有的说立即停用,有的说要用干扰素。我们究竟该怎样用药呢?                                  河南一读者

    我国是乙肝病毒(HBV)感染的高发国,HBV感染易慢性化,部分病人发生肝硬化甚至肝癌。欲阻断其发展,抗病毒治疗是关键,只要存在适应症必须进行。但临床实践显示抗病毒治疗疗效差,目前治疗方法的病毒持续应答率仅30%左右,且多仅抑制病毒复制而不能清除病毒,极易复发。为提高疗效多认为应采用联合(两种药物联合应用,如干扰素联合拉米夫定)、序贯(如先用拉米夫定后接替干扰素)及长疗程治疗的较完整的治疗方案,并应针对不同病人采取不同治疗措施(即个体化治疗)。目前这些问题均在摸索过程中。一些患者在治疗过程中可能遇到各种问题,现针对常见问题提出一些看法:

    1.抗HBV的适应症:确诊的慢性乙型肝炎病人,ALT升高两倍以上(5倍以上更好),有HBV复制(HBVDNA阳性,HBeAg阳或阴性),无治疗禁忌症者,即应抗HBV治疗(必须由肝炎科医师决定)。其中ALT超过正常值10倍或血清总胆红素超过正常值两倍者,应先保肝治疗,待血清ALT≤正常值10倍和血清总胆红素基本正常时,再进行干扰素抗HBV治疗。如为ALT持续正常的携带者,应先行肝穿刺病理组织学检查,如肝脏炎症程度为≥2,亦应抗HBV治疗。

  2.目前公认有一定疗效的抗HBV药物为干扰素α及核苷类似物中的拉米夫定和国外已上市的阿地福韦。此三药各有其优缺点,干扰素α已应用20多年,确有较肯定的抑制HBV、提高免疫、改善肝功能及抗肝纤维化作用,可延缓及减少肝硬化、肝癌的发生,延长生命及提高生活质量,但价格较贵,副作用较大。拉米夫定上市较晚,仅应用5年左右。优点是抗HBV作用快而强,副作用小,服用方便,价格适中。但须长疗程服用,否则极易复发;长疗程服用则易发生病毒变异,此时则疗效降低,病人病情反复,小部分尤其是肝炎肝硬化病人停药不当时可引起病情加重,发生失代偿性肝病甚至危及生命。拉米夫定服用一年后可出现YMDD变异,随着应用时间的延长,变异率亦以每年增加10%~20%的速度上升,应用5年变异率可高达67%;判断发生变异,一方面病人血清HBVDNA由用药后的阴性又变为阳性;另外可通过检测检出YMDD变异而得知。

  3.应用拉米夫定过程中一旦出现YMDD变异,一定要请肝炎科医生处理,一般发生YMDD变异的HBV复制能力及致病力均低于野生株HBV,故千万勿急于停药,可在医生密切观察下加用其他抗HBV药如干扰素或阿地福韦,再经过一定时间后停用拉米夫定,如不能换药可继续应用拉米夫定。同时密切观察肝功能,并酌情加用甘草甜素类保肝药。目前所知,拉米夫定无明显毒副作用,成人可较长时间服用,但明显肾功能不良者应按其血肌酐清除率减量。

  4.阿地福韦是继拉米夫定后又开发的一个抗HBV的核苷类似物,已在我国香港地区及国外部分国家上市,临床应用时间尚短。初步看来亦有抗HBV作用,抗HBV作用机制同拉米夫定,目前看,其病毒变异率较低,据报告应用两年病毒变异率2.5%,三年为5.9%,且变异位点有别于拉米夫定,故可用于抗HBV治疗,尤其是应用拉米夫定发生YMDD变异的病人,可与拉米夫定序贯应用。其副作用是大剂量应用可能引起肾损害。肾功能不良者禁用或慎用。

  5.任何抗HBV药停药后均可能发生病情反复,尤其是核苷类似物,故必须在肝炎科医生同意及观察下停药,及时发现病情变化,并予以及时处理。这样做应该可保证病人的安全。

  6.为提高抗HBV的疗效,须联合、序贯、长疗程治疗及不同病人的个体化治疗,如何合理的联合、序贯治疗目前正在探索中,尚无成熟方案。不同病人选择哪种抗病毒药、要否联合或序贯、疗程多长,须请肝炎科医生根据病人情况协助选择,且必须在其观察、指导下进行治疗。
            北京大学第一医院感染疾病科教授王勤环

  作者简介:王勤环,北京大学第一医院教授,主任医师,博士生导师。曾任北京大学第一医院感染疾病科主任,中华医学会肝病学会常委,中华医学杂志、临床内科杂志和中华肝脏病杂志编委。长期从事传染病的医疗、教学和科研工作,对病毒性肝炎及其他传染病的治疗有丰富的临床经验。曾负责国家自然科学基金、教育部博士点及卫生部“九五”攻关课题有关病毒性肝炎治疗的研究工作,并参加及负责临床药理基地的国内外抗肝炎病毒的临床研究工作。 

Tags:抗病毒  
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