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认清耐药真面目 智取耐药纸老虎

更新时间:2010年09月13日15:39:50    作者:战胜乙肝网    文章来源:共抗乙肝
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  耐药是乙肝治疗过程中绕不开的“弯”,所有口服核苷(酸)类似物都会发生耐药。乙肝患者需要认清耐药的“真面目”,才能有的放矢,有效防治耐药发生。

  病毒变异并非都会发生耐药

  乙肝病毒是只典型的“小强”,别看它个头很小,复制能力却非常强劲。虽然乙肝病毒、丙肝病毒和艾滋病毒同属“毒苗”,都以祸害人类健康为宗旨,但是乙肝病毒的复制速度远超它的两个“兄弟”,它日均生产量可高达达到1012-1013个,也就是每天疯狂复制100亿到10000亿个病毒。由于缺乏严格的校正机制,乙肝病毒在复制过程中经常忙中出错,“张冠李戴”的现象屡屡发生,导致乙肝病毒的DNA错配率较高,大约为十万分之一。在复制过程中,出现变形的“次品”叫做“变异株”,而跟乙肝病毒模板长得一模一样的“正品”被称为“野毒株”,它们是一母所生的亲兄弟,但在人体内所占的比例不同,“变异株”只处于“从属”地位。

  除了上述的自然变异外,免疫系统和抗病毒药物也是两大造成乙肝病毒变异的源头。广东中山三院传染科主任高志良教授解释道“乙肝患者一旦进入到免疫清除期,机体内的免疫系统就会觉醒,并对乙肝病毒进行大扫除。乙肝病毒迫于免疫系统的打压,它会自行变异来逃避免疫系统的攻击。另外,开始使用抗病毒药物以后,为抵抗这个药物作用,乙肝病毒也在相应的区域进行变异。”

  针对乙肝病毒变异,中国工程院医药卫生学部院士庄辉教授指出“不是所有乙肝病毒变异都会导致耐药,关键是如果不是药物治疗引起的,这种变异不会引起耐药。”由此可知,只有针对药物产生的病毒变异才能引起耐药。

  耐药分三阶段,危害一波重于一波

  乙肝耐药是一个动态发展的过程,临床医生将之共分为基因耐药、病毒学耐药和临床耐药三个阶段。

  如果发生了病毒变异,首先会进入基因耐药阶段,此时乙肝病毒的“野毒株”为了逃避药物打击变身成了“变异株”,但由于“变异株”数量稀少,还不占主导地位,所以临床上病毒水平既没有上升、肝功能也正常。上海瑞金医院传染病科的主任医师周霞秋教授说 “基因耐药对我们临床医生来讲,对病人来讲,不太容易发现。第一,因为它没有任何的临床症状。医生也不可能对每个病人都做基因耐药的检测。第二,产生耐药的时机,每个药物,每个病人都不完全相同,所以我们不能硬性规定在什么时机给病人进行基因耐药的检测,而且基因耐药的检测比较复杂,要有一定的仪器设备,价格也比较昂贵,大概要600块钱做一次,所以不可能在很早的时候就给每个病人做基因耐药。”

  耐药的第二个阶段是病毒学耐药,此时乙肝病毒的变异株越来越多,HBV DNA水平也比原来的最低水平上升1个LOG水平,但是转氨酶仍然维持正常的。举例说明,如果乙肝病人经过口服抗病毒治疗后,他的HBV DNA水平出现转阴,但是治疗6个月以后,HBV DNA水平出现反弹,他就有可能就是病毒学耐药。

  庄辉教授指出“如果病毒学耐药阶段不采取措施,病毒再继续往上涨、增加,就可能出现临床耐药。此时,转氨酶升高,炎症坏死,病情加重,这就是临床耐药。”

  坚持定期监测,主动管理耐药 

  在乙肝治疗的过程中,HBV DNA水平和肝功能是判断耐药与否的风向标。因此,乙肝患者要对这两大指标进行步步紧逼,定期监测。北京佑安医院肝病综合科的主任医生郭新会教授也再三强调“乙肝治疗过程中,检测是个非常重要的问题。虽然说乙肝治疗是一个长期的过程,但并不意味着开始吃药以后,从此就可以不管了。临床上有些病人治疗3年来从未做过病毒和肝功能的检测,这样的情况非常危险。他们不仅会错过调整治疗方案的时机,而且如果一旦发生了临床耐药,会出现非常危险的状况。” 为管理耐药和提高疗效,乙肝患者需要坚持定期检测和随访,开始抗病毒治疗的前三个月,每月检测一次HBV DNA和肝功水平;此后,每三个月检测和随访一次。

  抗病毒治疗半年(24周)后,这是一个预测治疗疗效和耐药发生率的关键时间点。此时,如果HBV DNA水平小于10的3次方,说明疗效理想,可以继续单药治疗。但是如果这时的HBV DNA水平未能转阴,这就预示着疗效不佳,远期发生临床耐药的几率较大。为预防耐药,临床医生建议在此时对乙肝病毒进行联合围攻,加入没有交叉耐药位点的药物进行治疗。比如,拉米夫定联合阿德福韦,替比夫定联合阿德福韦,联合治疗能大大提高病毒的抑制率,同时减少耐药的发生。日本的临床研究证实,拉米夫定耐药以后,加用阿德夫为治3年,最终患者HBV DNA的转阴率是86%,只有1.6%的患者发生耐药。希腊的另一个实验证实,拉米夫定耐药以后,加用阿德福韦治疗5年后,最终没人发生临床耐药,HBV DNA的转阴率高达95%。

Tags:耐药,纸老虎,联合治疗  
责任编辑:战胜乙肝网

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