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经治慢乙肝患者如何优化治疗策略

更新时间:2013年11月14日11:45:15    作者:战胜乙肝网    文章来源:中国医学论坛报
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作者  河北医科大学第三医院感染科 赵彩彦

  慢性乙型肝炎(CHB)是一种难治性病毒感染慢性疾病。对于有HBV活跃复制的活动性CHB患者,有效的抗病毒治疗可以预防和延缓肝硬化肝癌的发生发展。但是目前两大类抗病毒药物的总体疗效均不尽人意。各种NA在中国的研究表明,在ETV、拉米夫定治疗HBeAg阳性的CHB患者中,其1年后HBeAg血清转换率仅为15%、18%(源于不同的研究,非头对头),干扰素类药物中PEG-IFNα-2a是目前公认的HBeAg转换率比较高的药物(1年,32%)且疗效持久(停药后1年,持续应答率86%)。

  可以看出,无论是应用何种药物,单独抗病毒治疗均不能对所有的患者发挥很好的疗效。

  临床上,对于接受干扰素(48周标准疗程)或NA(3年以上)抗病毒治疗后未能获得满意的治疗终点(即HBeAg血清转换)的患者,被视为难治性乙型肝炎。越来越多的研究发现,对于难治患者或应答不佳者,可以采取延长疗程的方法提高疗效。国内巫善明教授、谢尧教授进行的研究均发现,延长聚乙二醇干扰素的疗程(≥96 周)可明显提高患者血清学应答率;对于接受NA治疗的CHB患者,如果未发生耐药,其血清学应答率亦将随着用药时间的延长而增高,因此通过延长疗程可使部分患者达到满意或理想的治疗终点和目标。

  开展序贯或联合治疗

  鉴于PEG-IFNα-2a与NA的作用机制及优势侧重各不相同,二者的适时联合/序贯使用可提高乙型肝炎的抗病毒疗效。

  在武汉同济医科大学宁琴教授牵头的一项多中心、随机对照、开放性临床研究(OSST研究)中,将ETV(0.5 mg/d)治疗1~3年未能实现HBeAg血清学转换,但取得了部分应答(即HBeAg定量<100 PEIU,HBV DNA<1000 copies/ml)的e抗原阳性CHB患者200例,随机分为两组,A组采用ETV/长效干扰素联合的序贯治疗方案,即PEG IFN(180 μg/ml,qw)与ETV联合治疗8周后停用ETV,继续使用干扰素至48周,对照组B组继续使用ETV治疗48周。结果显示,与对照组B组相比,A组患者表现出较高的HBeAg血清学转换率(15.09%对6.12%)以及HBsAg消失率(13.21%对0%)。

  同时发现,在A组基线HBeAg阴转同时HBsAg定量<1500 IU/ml的患者中,治疗结束时HBsAg消失率达25%。与继续ETV治疗组相比,联合/序贯PEG-IFNα-2a治疗组患者48周时的HBeAg定量下降速度和幅度较大;而两组患者的血清HBV DNA定量在研究观察期间无显著差异 。

  另外,一项全球性多中心随机试验(ARES研究)也证实了类似的研究结果,即ETV用药后再联合聚乙二醇干扰素最终获得理想疗效。

  因此,适时联合/序贯治疗为NA经治的CHB患者获得满意或理想的治疗终点提供了新可能。

  加用免疫调节剂

  CHB的发生和发展与机体免疫状态密不可分,免疫状态决定了疾病进展的阶段,免疫控制是帮助患者恢复健康的关键环节。

  对于CHB患者,由于机体免疫无法完全控制病毒,共价闭合环状DNA(cccDNA)长期存在,免疫系统清除病毒的过程反复进行,成为疾病进展的根源,因此致力于免疫重建的ETV/IFN个体化联合/序贯抗病毒治疗策略是实现CHB疾病持续缓解的关键,基于免疫重建后获得的最大限度的HBsAg阴转或血清学转换,将持久抑制病毒复制,使患者有机会获得临床治愈和长期受益。

  目前,有临床研究发现,在NA经治患者中,干扰素联合胸腺素α1可提高总体应答率,但两者联合应用的疗效尚需大样本随机对照临床试验的验证,且治疗机制有待进一步研究。

Tags:经治,优化,策略  
责任编辑:战胜乙肝网

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