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APASL乙肝指南与WHO指南对比分析

更新时间:2015年06月03日14:29:03    作者:战胜乙肝网    文章来源:国际循环
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  指南撷萃:ApASL乙肝指南与WHO乙肝指南对比分析

  《国际循环》编辑部 2015-06-01
导读:APASL 2015期间,新版APASL乙型肝炎指南(以下简称APASL指南)初稿的推荐意见对外公布,并进入公开评议阶段。同时,WHO正式发布了首个乙型肝炎指南(以下简称WHO指南),并于5月15日在北京发布了指南中文版。那么这两部由不同组织发布的乙型肝炎指南有哪些不同,而哪一部指南对临床医生的实践具有更大的指导作用呢?小编带领读者一起分析一下两部指南制定的背景和作用,以及两部指南推荐意见的差异。

  APASL和WHO组织性质和目标影响乙型肝炎指南的制定

  APASL与WHO是性质完全不同的组织。前者是由专业肝病领域专家学者组成的学术组织,目标是传播肝脏病学研究与实践的最新进展。后者为国际政府间卫生组织,通过政策、标准指导各国卫生项目的政策制定,宗旨是使全世界人民获得尽可能高水平的健康。因此,APASL着眼于改善肝脏疾病诊疗,WHO着眼于全球的公共卫生问题。

  基于组织性质不同,由APASL和WHO制定的乙型肝炎指南的目的和受众人群也就不同。APASL指南制定是指导肝病临床医生与科研人员诊疗与研究的标准。WHO指南则是提供国家项目管理者(特别是中低收入国家)制定乙型肝炎政策的参考。

  因此,APASL指南仅是基于循证证据和专家共识,为提高每一个个体患者疗效而制定;WHO指南的制定则需考虑经济水平较低的国家和地区,平衡个体和群体的利弊,为资源有限地区提供可实施的策略。

  APASL和WHO乙肝指南部分推荐意见差异对比

  APASL指南是一部系统、全面的HBV感染相关的预防、诊疗的指导意见;而WHO指南则是在资源有限地区也可实施的简化的统一策略。WHO指南的简化恰恰是与APASL指南存在差异的地方。

  初治慢性乙型肝炎治疗药物推荐差异

  在治疗药物方面,WHO指南做了最大的简化,仅推荐应用恩替卡韦(ETV)或替诺福韦酯(TDF),其他几种核苷(酸)类似物[阿德福韦酯(ADV)、替比夫定(LdT)、拉米夫定(LAM)]和干扰素均不推荐应用。

  与WHO简化方案不同,APASL指南仍然推荐5种不同NA(TDF、ETV、ADV、LdT、LAM)和PEG-IFN治疗,这也是基于治疗的有效性证据,以及不同地区可获得的药物不同。

  5种NA中,TDF、ETV和LdT均属于强效抑制HBV的药物,但是LdT耐药率高于前两个药物,因此WHO未做推荐。事实上,LdT的“路线图”优化治疗策略已经在我国获得了大规模临床研究(EFFORT研究)的验证,可以显著降低耐药率至2.7%。

  特殊患者的治疗药物推荐差异

  (1)儿童患者

  在儿童慢性乙型肝炎患者,WHO指南推荐>12岁患儿用ETV或TDF,2~11岁患儿用ETV。

  APASL指南根据FDA批准的儿童抗HBV药物提出建议,>1岁选用IFN,≥3岁选用LAM,≥12岁选用ADV和TDF,≥16岁选用ETV。

  (2)妊娠期母婴阻断

  关于抗病毒治疗以预防母婴传播方面,WHO指南不建议为预防母婴传播而进行常规抗病毒治疗。WHO解释说,是因为主要的临床试验正在进行,未获得最终的结果。

  APASL指南推荐,高病毒载量(HBV DNA> 6~7 Log IU/mL)妊娠期妇女从妊娠28~32周开始接受LdT或TDF治疗,直到产后1个月。

  尽管乙肝疫苗接种已经大幅降低了新生儿的HBV感染率,但是高病毒载量是造成母婴阻断失败的主要原因。LdT和TDF均为妊娠期B级药物,LdT于2007年在中国上市,而TDF在2013年上市。因此,我国已经开展了大量LdT阻断母婴传播HBV的研究工作,并积累了丰富的经验。我国的前瞻性研究已证明,LdT用于妊娠中晚期,母婴阻断率可达100%,且母婴安全性良好。

  (3)肾功能不全患者
慢性肝病患者易发生肾脏损伤,而一些NA应用中存在肾脏损伤风险,最突出的是ADV,研究也发现TDF、ETV和LAM应用中,均会不同程度增加血清肌酐。与这四种NA不同,LdT被证明具有独特的肾脏保护作用。

  因此,WHO指南建议在所有患者开始抗病毒治疗前,应该检测基线肾功能并评估肾功能损害的基线风险;长期服用TDF和ETV治疗的患者,应该每年监测肾功能。WHO指南中也提到,TDF、ETV和LAM都要慎用于基线有肾脏损伤的患者和肾移植受者。

  APASL指南则建议,在肾功能不全和肾移植的慢性HBV感染者,LdT或ETV作为一线治疗药物。同时,APASL也指出,每三个月监测TDF和ADV治疗患者的肾功能。

  停药标准

  APASL指南和WHO指南在停药指征方面有相近的建议。尽管在描述上有差异,但是两部指南都要求HBV DNA 持续检测不到或HBeAg血清学转换或HBsAg转阴伴或不伴抗-HBs阳性为停药的参考指标。

  HBeAg血清学转换或HBsAg转阴是公认的安全停药的指征。目前,干扰素较NA更可能实现这一标准,而在NA中,LdT是HBeAg血清学转换率最高的药物,WHO指南对两种药物却均未做出推荐。

  WHO乙肝指南在中国实施面临挑战

  5月15日,WHO乙肝指南中文版北京发布会上,贾继东教授就“WHO乙肝指南中国实施的挑战及应对”做了专题报告。

  贾教授介绍说,我国有慢性乙型肝炎患者9000万例,其中2000~3000万为需要治疗的患者。但是,我国基础医疗设施不足;经过良好训练的医生人数不够;药品价格相对我国人群平均收入仍显偏高,其中TDF最贵(2599.92美元/年),其次为ETV(1669.56美元/年),LdT、ADV和LAM相对较便宜;同时,TDF在全国范围都未进入医保目录,而且多数省份新农合医保未将上述几种抗HBV药物纳入报销目录。这些因素都是WHO乙肝指南在中国实施的障碍。

  总结

  总之,APASL和WHO的组织性质不同,因此决定了其指南制定的目标和受众人群不同,由此也就不难理解,为什么两部指南在治疗推荐中存在差异。一方面,WHO指南简化方案不能完全满足临床治疗特殊患者的药物选择需求,也不能完全满足临床对安全停药的需求;另一方面,我国临床慢性乙型肝炎患者病情以及经济承担能力各不相同,患者个体参与治疗选择的意愿也较强烈,而且我国临床医生对于各种在中国已上市的NA治疗积累了丰富的经验。从此意义上,APASL指南对于临床医生,特别是专科医生对患者的治疗指导更有意义。而从全球和整个公共卫生事业而言,WHO乙型肝炎指南将发挥作用,该指南更易于统一基层医疗机构医生的治疗,避免治疗经验和资源不足导致的不规范的治疗。但是,在我国面临药物价格高、医保报销不足或无法全面覆盖、经过良好培训的肝病专科医生数量不足等问题,WHO指南的实施仍面临严峻挑战。

Tags:指南,WHO,APASL  
责任编辑:战胜乙肝网

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