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酒精性肝病:治疗原则与策略

更新时间:2010-07-27 10:57    作者:战胜乙肝网    文章来源:未知 点击次数: 5097
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2010年07月16日 来源:中国医学论坛报 作者:上海南京军区临床肝病研究中心 陈成伟

 

  戒酒

  戒酒是ALD的首要治疗措施,可明显改善患者预后。对尚无纤维化的轻型ALD患者,戒酒后临床症状和病理改变可在数周至数月内明显改善。对于酒精性脂肪肝患者,戒酒是唯一肯定有效的治疗方法。对于肝纤维化和肝硬化患者,戒酒可明显延长生存时间。戒酒过程中应警惕戒断综合征,可表现为四肢抖动、出汗、抽搐或痉挛发作。 

  营养支持

  75%以上的ALD患者存在营养不良,死亡危险与营养不良程度密切相关。肠内外营养可改善患者的营养状态。积极纠正营养不良是ALD的基础治疗措施,对于严重酒精性肝炎患者,联合应用全肠道营养(2000 kal/d)和糖皮质激素,有潜在协同疗效。 

  药物治疗

  ALD尚无特效治疗药物。下述药物可能有一定疗效,但均须以戒酒和营养支持为基础。药物选用不宜过于复杂,以免加重肝脏负担。 

  1. 糖皮质激素 适应证为严重酒精性肝炎,即存在肝性脑病或Maddrey评分≥32(最常用的阈值)或MELD评分≥21的患者。不宜给予Maddrey评分<32或MELD评分<21、存在细菌或真菌感染、肾功能不全及出血等并发症的患者糖皮质激素治疗。 

  最常应用泼尼松龙40 mg/d或甲基泼尼松龙32 mg/d,口服或静脉均可,疗效优于泼尼松。疗程可根据治疗7天时Lille评分调节,Lille评分≤0.45提示泼尼松龙治疗有效,可连续应用至多28天,在疗程结束时,可一次性全部停用泼尼松龙,或在2~4周(一般3 周)内逐渐减量至停药。治疗7天时Lille评分>0.45表明患者对糖皮质激素治疗缺乏反应,并预示6个月生存率<25%,可考虑结束糖皮质激素治疗。在这种情况下可早期改用己酮可可碱,其对肝肾综合征可能有防治作用。糖皮质激素与己酮可可碱联合治疗的效果尚待研究。不过对糖皮质激素治疗存有一定争议。 

  在给予糖皮质激素治疗前,最好能取得肝组织学诊断。若肝活检发现中性粒细胞浸润,提示早期或远期预后不良,但对糖皮质激素治疗反应较佳。糖皮质激素治疗结合适当的营养补充,疗效优于各自单独应用的效果。 

  2.己酮可可碱 多用于治疗脑缺血、血栓栓塞性脉管炎、内耳循环障碍、糖尿病性视网膜动脉栓塞等各类循环障碍性疾病。酒精性肝炎患者应用己酮可可碱,可能对肝脏微循环改善、肾功能改善和维持有一定效果,可减少肝肾综合征的发生。 

  3.多烯磷脂酰胆碱 研究显示,该药物在某种程度上有防止ALD组织学恶化的作用。 

  4.熊去氧胆酸(UDCA) 伴黄疸特别是胆汁郁积的ALD患者可选用。 

  5.肠道不吸收性抗生素 可抑制肠道菌群繁殖,从而减轻内毒素血症,抑制肝脏枯否细胞激活,改善ALD。 

  6.其他药物 ALD的发生与氧化应激增强相关,水飞蓟素、维生素E、还原型谷胱甘肽(GSH)或N-乙酰半胱氨酸(NAC)等具有抗氧化活性的制剂可能对改善肝功能有一定作用,但并未显示可明显改善酒精性肝炎或酒精性肝硬化患者的生存率。 

  特殊情况下的药物治疗

  对于ALD合并HCV或HBV等肝炎病毒感染者,有学者建议戒酒至少6个月以上再开始抗病毒治疗。因为饮酒可妨碍对病毒性肝炎病情的观察,并使病毒性肝炎病情趋于恶化,降低抗病毒治疗的效果。在应用糖皮质激素治疗严重酒精性肝炎合并HBV或HCV等肝炎病毒感染的患者时,应权衡ALD病死率与病毒复制增加之间的风险,慎用或不用。但有学者认为,糖皮质激素常规剂量、疗程4周以内,并不引起肝炎病毒复制的显著反弹。 

  肝移植

  酒精性肝炎为自诱性,戒酒可康复,加之器官短缺,因此一直是肝移植的禁忌证。但对于病情严重、进展迅速、药物治疗不能有效控制者,可考虑进入移植名单。并应进行仔细的医学和社会心理评估,多要求酒精性肝炎患者在取得移植资格前戒酒6个月。ALD患者肝移植后生存期约1~3年,复发率约10%,移植术后是否戒酒为ALD复发的重要预测指标。

Tags: 酒精性肝病  策略  治疗原则 
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