慢性乙型肝炎治疗的过去、现在和未来
作者 首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心 成军
Blumberg博士在1963年通过蛋白电泳技术，在来源于澳大利亚的一份血样中发现了一种新型的抗原，并命名为澳大利亚抗原（Australia antigen，AuAg），后来证实这种AuAg与乙型肝炎（hepatitis B，HB）相关，事实上属于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）的表面抗原，从而开启了乙型肝炎研究的新时代。也正是因为这一重要发现，Blumberg博士于1976年获得了诺贝尔医学与生理学奖。
在此后的50多年里，乙型肝炎研究领域出现了许多重要发现和进展，包括一系列的诊断技术的应用。20世纪80年代出现的杂交瘤技术和分子克隆技术，促进了乙型肝炎病原学研究的不断进步。酵母细胞表达的重组乙肝疫苗在HBV感染高流行区的预防控制方面发挥了重要作用。同时，临床医师对乙型肝炎患者自然史的研究，也成为医学界临床疾病研究的一个典范。
关于乙型肝炎的临床治疗研究，在20世纪临床抗病毒治疗之前，中医中药发挥了十分重要的历史作用。祖国医学对于肝病具有悠久的历史性的认识，积累了丰富的经验，在肝病治疗的临床上具有重要的地位。从祖国医学发展而来的一系列的保肝、降酶、抗炎、抗纤维化，甚至是抗病毒和抗肿瘤的药物研发在特定历史阶段发挥了十分重要的功能，有些治疗方法和治疗药物，一直到现在都还在临床肝病的治疗中发挥重要的作用。
直到20世纪80年代中叶，重组人干扰素α（IFN-α）作为一种免疫调节和抗病毒药物引入到慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的治疗中，发挥了历史性的作用。其后，为了改善IFN-α在血液中半寿期太短的生物学特点，应用体外聚乙二醇进行化学修饰，形成的聚乙二醇化干扰素（Peg-IFN）取得了更好的疗效。干扰素类治疗CHB的机制很复杂，具有直接抗病毒和通过免疫调节机制治疗CHB，其特点是治疗一年、停药半年后HBeAg阳性的患者，大约30%可以实现HBeAg的血清学转换。1989年，针对HBV聚合酶/逆转录酶的核苷类似物拉米夫定（LAM）这种口服抗病毒治疗药物的上市，又将CHB的抗病毒治疗研究掀开了新的一页。此后，针对HBV聚合酶治疗位点，又出现了阿德福韦酯（ADV）、替比夫定（LdT）、恩替卡韦（ETV），以及替诺福韦酯（TDF），有些国家和地区还批准了克立夫定（CLV）和恩曲他滨（ETC）等口服的核苷（酸）类似物[nucleos（t）ide analogues，NUCs]抗病毒治疗药物，从而在临床上开始了口服抗病毒治疗的新时代。
NUCs治疗CHB的特点是口服方便、抑制HBV DNA复制的效果快速而明显，通过抗病毒治疗可使处于不同阶段的CHB患者减缓了疾病进展，减少了肝硬化（LC）、肝细胞癌（HCC）的发生，减少了终末期肝病患者的并发症、延长了生存期、提高了生存质量。因此，仍然是目前CHB患者主要的治疗手段。但是，NUCs的作用机制和作用特点，决定了其在CHB抗病毒治疗中应用的局限性。NUCs主要是抑制HBV RNA至HBV DNA的逆转录环节，而对肝细胞核中所谓的HBV ccc DNA没有直接的抑制和清除作用，因此，这种治疗的效果具有明显的局限性，需要长期治疗，停药后复发，长期使用有些药物出现耐药，药物治疗不能彻底阻断疾病进展，不能杜绝HCC的发生，且长期治疗产生巨大的经济负担。因此，关于CHB抗病毒治疗，还必须从全新的策略来设计，以清除体内病毒为目标的治疗策略和治疗药物将是CHB治疗研究的主要发展方向。
从HBV的生活周期分子生物学特点和抗病毒治疗研发的过程来看，要根除HBV感染，从多个角度切入都有发展前景。通过几十年的努力，抗人免疫缺陷病毒（HIV）的治疗药物研发取得了长足的进展。近年来，针对丙型肝炎病毒（HCV）的药物研发也取得了相当的进展，可以采用全口服药物，在短至8周的疗程里能够治愈95%以上的慢性丙型肝炎（CHC）患者。因此，国际上主要的抗病毒治疗药物研发公司，都把主要的研发力量投入到抗HBV新药的研发中，可以期待，3～5年后，将会出现一大批不同作用机制和作用靶点的抗HBV治疗药物，可以预测，CHB的抗病毒治疗也将迎来全口服清除肝脏HBV的全新治疗策略和治疗药物。
从HBV生活周期研究结果来看，肝细胞核中的HBV ccc DNA无疑是一种重要的治疗靶标。曾有研究推算，在没有外界干预的条件下，肝细胞核中的HBV ccc DNA半寿期很长，可达14.3年。其实这一结果是在没有干预HBV ccc DNA不断消耗、不断补充的条件下的一个数学模型推算结果。实际上，如果阻断了肝脏内HBV ccc DNA的补充来源，加速HBV ccc DNA的降解，HBV ccc DNA在短期内得到控制是完全有可能的。不对这一结果进行细致分析，则会造成针对这一环节新药研发的信心不足。HBV ccc DNA是HBcAg、HBV RNA、HBV DNA P以及宿主细胞的组蛋白（histone）等结合在一起，缠绕形成迷你染色体（minichromosome），期间，HBcAg蛋白N-末端介导的同二聚体的装配和多聚体的形成，C-末端富含精氨酸区域与HBV RNA的结合，都是重要环节，HBcAg的磷酸化修饰，也是重要的调节机制。HBV RNA的结合、包裹、逆转录等环节以及此后的HBV DNA甲基化修饰、组蛋白的乙酰化修饰、伴侣蛋白分子的结合等，都与HBV ccc DNA的形成和转录活性有关。关于以HBV ccc DNA为靶点的治疗药物研发是一个重点，Cai等报导CCC-0975和CCC-0346可以减少HBV ccc DNA的合成。HBcAg与子代HBV DNA结合成的核颗粒与未经糖基化修饰HBsAg大蛋白胞浆末端部分的结合，是形成病毒颗粒的重要环节，此后HBsAg的糖基化修饰，与病毒颗粒的装配有关，因此，HBsAg糖基化修饰的糖基化酶（glucosidase）抑制剂也具有很好的发展前景。
另外，针对HBV感染肝细胞的机制，NTCP和Myrcludex-B表现出阻断HBV感染肝细胞的环节。HBcAg蛋白与前基因组HBV RNA的结合和包裹是核颗粒形成的一个重要环节。研究表明，Heteroaryldihydropyrimidines可以阻断HBcAg与前基因组HBV RNA的结合和包裹，其代表性药物是Bay 41-4109，可以阻断病毒核壳的形成，成为治疗药物研发的又一个热点。关于HBsAg的分泌，一系列新型的triazolopyrimidine抑制剂，可以有效抑制HBsAg的分泌，从而能够抑制HBV颗粒的释放。目前开发中的核酸聚合物，amphipathic oligonucleoside，即Rep 9AC’可以阻断HBsAg的分泌过程。
病毒是简单的生物，要完成其生活周期，必须要借助宿主细胞的一些成分。因此，抗HBV新药的研发，针对宿主细胞对HBV复制不可或缺的成分的研究也可以取得突破。如TLR7和TLR9在体内激活pDC中具有十分重要的作用，因此，针对TLR7的激动剂（agonist）研发进展很快。例如GS-9620已经进入到Ⅰ期临床研究过程中[18]。针对HBV感染免疫的特点，IL-7、IL-21也具有研发前景。PD-1/PDL-1分子在HBV感染免疫中具有十分重要的意义，因此探索PD-1/PDL-1阻断剂的抗HBV治疗作用的研发也很重要。针对Tregs治疗性的蛋白、核酸疫苗的研究也有进展。针对HBV的RNAi技术[20]、APOBEC3G的RNA编辑技术，还有针对HBV的CRISPR/Cas9等生物技术的研发也有一些令人鼓舞的研究进展。
虽然还很难根据目前针对病毒和宿主的新药研发最新进展，非常清楚地预测将来抗HBV治疗的策略和药物究竟是什么，但有一点是非常清楚的，即在不久的将来，抗HBV治疗的临床药物研发，将很快进入到全口服、清除病毒治疗的新时代。那么目前我们应对的策略，就是继续应用乙肝疫苗保护易感人群，使用可及的抗HBV药物，最大程度地抑制HBV复制，减少疾病进展；同时，我们还要加强HBV生活周期的分子生物学的基础研究，寻找新的靶点和新型治疗药物，为最终治愈CHB，做出我们应有的贡献。HIV和HCV新药研发的黄金时代已经过去，HBV新药研发正当其时。我们坚信，CHB患者抗病毒治疗的全新时代即将到来！
摘自：《中国肝脏病杂志（电子版）》2015年第7卷第1期